Les adhérences sont un phénomène très fréquent.
Lors d'examens post-mortem de patients non préalablement opérés, des adhérences post-inflammatoires ont été retrouvées dans 28 pour cent des cas. Celles-ci sont causées par des inflammations intra-abdominales ou peuvent être attribuées à une endométriose, des péritonites, des radiothérapies ou une dialyse péritonéale de longue durée.
La tomodensitométrie à haute résolution d'image est désormais considérée comme la méthode d'examen de choix dans les situations d'urgence abdominale. Elle est aujourd'hui disponible partout et contribue à accélérer l'établissement du diagnostic.
Une antibioprophylaxie périopératoire est judicieuse compte tenu du risque de contamination du site opératoire par le contenu intestinal (par ex. avec une céphalosporine et du métronidazole).
En règle générale, l'approche laparoscopique pour le traitement de l'abdomen adhérentiel (y compris en cas d'adhérences à caractère obstructif) devrait être privilégiée chaque fois que possible. L'organe formateur d'adhérences (le péritoine) est traité de manière moins agressive et irritative et développe ainsi moins de nouvelles adhérences en postopératoire.
L'approche laparoscopique dans l'adhésiolyse présente, par rapport à l'approche conventionnelle, l'avantage que le terrain propice à de nouvelles adhérences n'est pas préparé, ou pas de façon aussi marquée (prouvé par des recherches sur modèles animaux).
L'accès à la cavité intra-abdominale devrait se faire par une incision prolongeant l'ancienne cicatrice dans des zones intactes de la paroi abdominale.
Les inconvénients et dangers de la décompression fermée sont les déchirures séreuses et les hémorragies de la paroi intestinale dues à la manipulation, qui peuvent conduire secondairement à des perforations ou renforcer la formation d'adhérences.
La décompression ouverte comporte le risque d'une issue de contenu intestinal dans la cavité abdominale.
Après chaque adhésiolyse, l'intestin doit être soigneusement révisé (de préférence à deux reprises) à la recherche de déséreusations, qui devraient être suturées. Certains auteurs recommandent de ne suturer que lorsqu'elles ont atteint le niveau de la sous-muqueuse.
Une fois l'adhésiolyse réalisée, l'intestin est repositionné dans la cavité abdominale, en veillant soigneusement à ce qu'il ne se produise aucune torsion. Dans la littérature, la plicature mésentérique, par exemple selon Noble ou Childs-Phillips, est occasionnellement recommandée pour éviter les re-torsions et de nouvelles coudures. Son bénéfice en termes de prévention d'un ré-iléus n'a jusqu'à présent été démontré par aucune étude contrôlée, de sorte que de tels procédés sont considérés comme obsolètes.
Conseils pratiques – stratégies générales de réduction des adhérences :
- Privilégier des techniques opératoires respectueuses des tissus et microinvasives
- Réduction de la durée opératoire ainsi que de l'influence de la chaleur et de la lumière
- Éviter la traumatisation péritonéale par des contacts et des coagulations superflus
- Placement limité de corps étrangers intra-abdominaux tels que patches, filets ou matériels de suture
- Utilisation de compresses abdominales et de tampons humides et application occasionnelle de solution saline pour minimiser le dessèchement des surfaces mésothéliales
- Irrigation de la cavité abdominale pour éliminer les dépôts sanguins intra-abdominaux résiduels
- Réduction du risque infectieux par un travail stérile et, le cas échéant, administration d'antibiotiques dans le cadre d'une laparotomie
- Utilisation préférentielle de gants sans latex et sans poudre
- Dans le cadre d'une laparoscopie, utilisation de gaz humidifié avec une pression d'insufflation suffisamment basse
- Dans les populations à haut risque, utilisation de méthodes barrières ou d'instillats péritonéaux après information appropriée
Dans les populations à haut risque, l'utilisation d'adjuvants réducteurs d'adhérences peut être envisagée en fonction de l'étendue et de la localisation des défauts mésothéliaux. Une sélection des adjuvants courants, disponibles dans le commerce et autorisés en Allemagne pour la réduction des adhérences comprend entre autres : des gaz d'insufflation humidifiés et réchauffés pour la laparoscopie, des agents médicamenteux, des solutions colloïdales et cristalloïdes ainsi que des séparateurs constitués de liquides pour instillation péritonéale et des barrières mécaniques locales. Les tentatives de traitement médicamenteux comprennent des agents anti-inflammatoires appliqués localement et par voie systémique, des fibrinolytiques ou des solutions antibiotiques. En outre, des colloïdes (dextranes) et des solutions cristalloïdes (Ringer lactate ou solution saline) ont été utilisés, seuls ou avec addition de corticostéroïdes ou d'héparine, pour séparer les surfaces péritonéales. Aucun bénéfice clair de ces substances en termes de réduction des adhérences n'a pu être démontré dans une quelconque étude clinique.
Le polymère de glucose à 4 pour cent icodextrine est un instillat péritonéal préventif des adhérences. En complément de l'humidification peropératoire des surfaces péritonéales, il est instillé dans la cavité abdominale. De par son activité osmotique, il est censé retenir du liquide dans la cavité péritonéale pendant trois à quatre jours et provoquer une séparation des organes et des surfaces péritonéales lésées jusqu'à l'élimination rénale de l'agent. Des études multicentriques randomisées en double aveugle ont confirmé les propriétés réductrices d'adhérences de l'icodextrine après des interventions chirurgicales. La comparaison entre l'icodextrine et le Ringer lactate a mis en évidence une réduction de la formation d'adhérences (52 versus 32 %).
La mise en place systématique d'un drainage n'est pas recommandée.