Anastomoses manuelles du tractus gastro-intestinal
La cicatrisation dans le tractus gastro-intestinal est un processus complexe au niveau cellulaire et biochimique. On distingue trois phases qui se chevauchent : la phase exsudative, la phase proliférative et la phase réparatrice.
La phase exsudative initiale, avec œdème et inflammation locale, dure environ 4 jours dans le tractus gastro-intestinal [1]. Elle débute par l'accolement des surfaces séreuses d'une anastomose intestinale par exsudation de fibrine, qui aboutit à une fermeture étanche aux gaz et aux liquides au cours des 4 à 6 premières heures. La résistance mécanique lors de cette première phase de la cicatrisation de l'anastomose est essentiellement assurée par le matériel de suture. L'intestin grêle réagit aux lésions de l'intégrité intestinale beaucoup plus rapidement que le gros intestin, ce qui se traduit par une augmentation rapide de la concentration en collagène et explique pourquoi les anastomoses colorectales présentent un risque plus élevé d'insuffisances [2]. La cicatrisation de l'anastomose est critique durant cette phase et peut conduire à des insuffisances précoces autour du 3e au 5e jour postopératoire.
La phase proliférative dure environ 14 jours et se caractérise par la prolifération croissante des fibroblastes et des cellules musculaires ainsi que par la formation de collagène, ce qui augmente la résistance de l'anastomose, de sorte que sa résistance à la traction ne dépend plus uniquement du matériel de suture. La néoangiogenèse survient également durant cette phase. Elle débute autour du 4e au 5e jour postopératoire et provient essentiellement de la sous-muqueuse. À la fin de la phase proliférative, les défects muqueux sont complètement cicatrisés. La sous-muqueuse riche en collagène constitue durant cette phase la véritable partie de la paroi porteuse de la suture. Après environ 10 jours, l'anastomose atteint, face à la pression de rupture, la résistance de l'intestin intact, dont la résistance maximale à la traction n'est cependant atteinte qu'après 4 à 6 semaines [3].
Durant la phase réparatrice s'effectue le remodelage définitif des couches pariétales au travers de l'anastomose. Cette phase peut durer jusqu'à plusieurs mois et conduit – à condition d'une cicatrisation non perturbée de l'anastomose – à la résistance mécanique de l'intestin intact [4].
La condition absolue d'une anastomose suffisante est une mobilisation adéquate et donc un rapprochement sans tension d'extrémités intestinales bien vascularisées. Des squelettisations étendues entraînent une vascularisation insuffisante et doivent donc être évitées, de même qu'une résection agressive des appendices épiploïques du côlon, car ceux-ci représentent parfois des artères terminales.
Technique d'anastomose
Les anastomoses cousues à la main sont décrites selon une terminologie définie. Le nombre de rangées indique le nombre de plans de suture, le nombre de couches indique les couches de la paroi traversées par la suture. La technique d'adaptation des berges de la plaie est décrite comme bord-à-bord, invertissante, éversante et invaginante. En principe, toutes les sutures peuvent être réalisées soit en technique de points séparés, soit en suture continue. La suture continue, en un plan, extra-muqueuse avec fil à double aiguille est fréquemment utilisée. Cette dernière est plus économique que la suture par points séparés, elle introduit une moindre quantité de matériel étranger et elle s'apprend facilement [5]. Pour la suture continue en un plan, il existe des données expérimentales animales convaincantes [6].
Les techniques de suture invaginantes ont été introduites par Jobert (1822) et Lembert (1826) et reposent sur la constatation que les surfaces séreuses adhèrent rapidement, ce qui offre une plus grande sécurité contre les insuffisances. L'adaptation bord-à-bord respectant les couches de la paroi intestinale a été étudiée au début des années 1950, notamment par Gambee, qui a décrit en 1951 une telle technique de suture en un plan. Des sutures respectant les couches, ni invaginantes ni éversantes, ont également été promues par Allgöwer et étayées par de bons résultats cliniques [7]. Les conditions préalables à une suture sûre en un plan bord-à-bord, qui conduit à un rétablissement rapide de la vascularisation, sont une technique de préparation respectant les tissus, un tracé de points permettant une bonne adaptation sans ischémie des berges intestinales et une technique de nouage sûre. L'importance centrale de la sous-muqueuse pour la néoangiogenèse a pu être démontrée dans des études [6], tout comme l'importance de l'inversion de la muqueuse en 1970 par Goligher. Il a montré par une étude randomisée que la technique de suture avec enfouissement de la muqueuse (invaginante) est supérieure à une technique dans laquelle la muqueuse conserve un contact externe (éversante) [8]. L'éversion de portions de muqueuse lors de l'anastomose entraîne à ces endroits une fréquence accrue de fuites, de fistules et d'abcès.
Facteurs influençant la cicatrisation de l'anastomose
Des facteurs technico-chirurgicaux, propres au patient et externes influencent la cicatrisation de l'anastomose. Les facteurs négatifs comprennent :
- le manque d'expérience chirurgicale, la tension au niveau de l'anastomose, l'ischémie locale, une technique de suture incorrecte, la contamination du champ opératoire,
- l'état du patient, en particulier l'âge, l'obésité, les affections sous-jacentes (iléus, sepsis, diabète), la situation d'urgence, la médication (immunosuppression),
- le choix de l'agent anesthésique [9], le remplissage volémique périopératoire, la radiochimiothérapie préopératoire, la préparation du patient (positionnement, mesures de purge).
Une insuffisance d'anastomose menaçante est associée à une morbidité et une létalité considérables [10, 11].
Anastomose termino-terminale
Dans l'anastomose termino-terminale, deux lumières terminales sont réunies à leurs extrémités ouvertes. Les lumières devraient avoir un diamètre comparable, ce qui réduit le risque de sténose anastomotique.
Anastomose termino-latérale resp. latéro-terminale
Dans l'anastomose termino-latérale, la lumière terminale d'un segment d'organe creux est anastomosée avec un autre segment ouvert latéralement. L'indication se présente en cas de diamètres de lumière différents, comme c'est par exemple le cas pour l'anastomose au pied de l'anse dans la reconstruction en Y de Roux après gastrectomie ou résection gastrique partielle, l'œsophagojéjunostomie après gastrectomie, ou la descendo-rectostomie après résection rectale.
Anastomose latéro-latérale
L'anastomose latéro-latérale réunit les ouvertures latérales de deux segments d'organe creux dans le but d'obtenir une anastomose à large lumière avec des extrémités à petite lumière. Des exemples sont les opérations de pontage gastro-intestinal pour contourner des sténoses malignes, l'anastomose au pied de l'anse selon Braun, ainsi que la reconstruction d'un réservoir, p. ex. après proctocolectomie pour rectocolite hémorragique.