Prise en charge périopératoire - Gastrectomie par chirurgie ouverte

• Carcinome gastrique primitif
• Carcinome sur estomac opéré (carcinome du moignon gastrique)
• En cas d'oligométastases dans le cadre d'une approche multimodale au sein d'études et de l'exérèse de toutes les localisations métastatiques.

Situation particulière des métastases péritonéales :

Après traitement systémique néoadjuvant, résection oncologique (gastrectomie/résection gastrique subtotale) avec lymphadénectomie D2 et marges de résection saines, ainsi que résection complète des métastases péritonéales (chirurgie de cytoréduction) associée à une chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique, s'il est possible d'obtenir ainsi une résection complète de toutes les parties tumorales macroscopiquement visibles et si le PCI (Peritoneal Carcinomatosis Index) est inférieur à 12.

• Les métastases découvertes seulement en peropératoire peuvent être réséquées de manière analogue à la recommandation œsophagienne – si une résection R0 est possible.
• En cas d'approche thérapeutique curative et de résécabilité locale, il existe en principe une indication opératoire pour autant qu'il n'existe pas de facteurs de risque majeurs (comorbidités ou état général du patient, voir contre-indications).
• En cas de tumeurs localement avancées des stades II et III (cT1/cT2N+ ainsi que cT3/cT4Nx résécable), une chimiothérapie périopératoire doit être réalisée.
• En cas d'approche thérapeutique palliative, la gastrectomie peut, dans de rares cas, être indiquée (p. ex. hémorragie, perforation, sténose).
• L'étendue de la résection (gastrectomie totale versus subtotale) est déterminée par la localisation/l'extension tumorale et par la marge de sécurité exigée par le type histologique.
• Afin d'obtenir des marges de résection saines (R0), sauf dans le cas des carcinomes muqueux (T1a N0 M0), une marge de sécurité proximale de 5 cm (type intestinal selon Laurén) ou de 8 cm (type diffus selon Laurén) doit en règle générale être respectée in situ au niveau de l'estomac. En cas de non-respect de la marge de sécurité, un examen extemporané doit être réalisé selon la mise à jour des recommandations S3 (août 2019).

Lymphadénectomie

Le curage ganglionnaire des compartiments I et II est désigné sous le terme de curage D2 (D2-LAD) et représente la lymphadénectomie standard du cancer gastrique. Il peut être considéré comme le gold standard.

Sur la base de la classification japonaise (numérotation), les ganglions lymphatiques sont regroupés en plusieurs compartiments. Les ganglions D1 comprennent les stations 1 à 6, le compartiment D2 comprend en outre les stations 7 à 11.

Les ganglions de la station 12 sont en règle générale inclus dans la résection oncologique pour les carcinomes distaux situés du côté de la petite courbure. Les ganglions au niveau du canal cholédoque (station 12b, considérée comme M1) ne sont souvent pas disséqués afin d'éviter une lésion/dévascularisation de celui-ci.

Dans le compartiment D3 se trouvent les groupes 12 à 15, qui ne constituent par définition pas des stations ganglionnaires régionales de l'estomac. Comme ils sont évalués sur le plan pronostique comme des métastases à distance, on les classe comme M1 LYM en cas d'atteinte.

Pour obtenir une classification pN0, l'UICC exige l'examen d'un nombre minimal de 16 ganglions lymphatiques régionaux. Dans la recommandation allemande S3, le nombre de ganglions lymphatiques visé est indiqué comme ≥ 25.

Situation particulière du cancer gastrique précoce / indications de la résection endoscopique
On définit comme cancer gastrique précoce une tumeur qui, indépendamment du statut ganglionnaire, de l'extension en surface et de la présence de métastases à distance, est limitée à la muqueuse et à la sous-muqueuse de la paroi gastrique. La musculeuse propre (muscularis propria) de l'estomac est par définition indemne de tumeur.

Des différences apparaissent dans les cancers précoces quant à la fréquence d'une éventuelle métastase ganglionnaire. Les tumeurs ayant déjà infiltré les couches muqueuses profondes (m3) ou la sous-muqueuse ne sont pas éligibles à un traitement endoscopique, car il faut s'attendre à des métastases ganglionnaires avec une probabilité de 4 à 20 %.

Environ 5 % des patients présentent un cancer gastrique précoce de type muqueux (pT1/2m), pour lequel une approche thérapeutique curative par résection endoscopique est possible, car la probabilité d'une métastase ganglionnaire est extrêmement faible. Les patients concernés ont un excellent pronostic avec un taux de survie à cinq ans > 90 %.

Les critères suivants doivent être remplis pour une résection endoscopique :

• Lésions de < 2 cm de taille dans les types surélevés
• Lésions jusqu'à 1 cm de taille dans les types plats
• Degré de différenciation histologique : bon ou modéré (G1/G2)
• Absence d'ulcération macroscopique
• Invasion limitée à la muqueuse

Dans le cas présenté, il s'agit d'un carcinome du corps gastrique. Une gastrectomie avec lymphadénectomie D2 est réalisée. La reconstruction est effectuée selon la technique de reconstruction en Y de Roux sans poche. Il s'agit du procédé de reconstruction le plus fréquemment réalisé en Allemagne.

• Comorbidités pertinentes avec inaptitude à la chirurgie ou à l'anesthésie
• Tumeur non résécable avec infiltration proximale de l'artère mésentérique supérieure ou du tronc cœliaque
• Toute forme de métastase, sauf dans le cadre d'études et d'un concept de traitement multimodal en cas d'oligométastase.
• Thrombose de la veine porte ou autres affections avec circulation collatérale veineuse marquée (cirrhose hépatique).
• En cas de trouble du passage ou d'hémorragie tumorale non contrôlable par voie endoscopique, la gastrectomie peut éventuellement être indiquée comme intervention palliative.

Obligatoire :

• Analyses de laboratoire biochimiques du sang avec les marqueurs tumoraux (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• Œsogastroduodénoscopie avec biopsies étagées (au moins 8 prélèvements)
• Échographie de l'abdomen, y compris le petit bassin ; selon les recommandations S3, la première méthode d'imagerie pour l'évaluation des métastases hépatiques.
• Écho-endoscopie pour l'évaluation du stade T, en particulier pour l'évaluation d'un carcinome gastrique précoce (type muqueux/sous-muqueux). Identification des constellations à risque uT3/4 N+ ou détection d'une ascite périgastrique. L'évaluation des ganglions lymphatiques de catégorie N1 – 2 est possible, mais avec une sensibilité et une spécificité limitées.
• TDM du thorax (détection de métastases pulmonaires), de l'abdomen et du bassin

Facultatif :

• Laparoscopie de stadification : étant donné qu'une carcinose péritonéale ne peut toujours pas être exclue avec certitude par les méthodes d'imagerie et que l'indice de carcinose péritonéale (PCI) radiologique sous-estime le plus souvent l'étendue réelle de la dissémination, la laparoscopie diagnostique est en principe recommandée pour les patients atteints d'un carcinome gastrique localement avancé (T3–T4) avant le début d'une chimiothérapie néoadjuvante. Dans jusqu'à 40 % des cas, une carcinose péritonéale est ainsi mise en évidence. Outre la possibilité de confirmation histologique des métastases péritonéales, une laparoscopie diagnostique contribue à réduire au minimum les tentatives d'exploration ouverte inutiles.
• Afin de permettre une péritonectomie pariétale complète en cas de carcinose péritonéale, les trocarts doivent toujours être placés dans la linea alba lors d'une laparoscopie diagnostique. En règle générale, deux trocarts suffisent, un trocart de 10 mm pour l'optique et un trocart de 5 mm pour la pince à biopsie. Les éventuelles métastases sur trajet de trocart apparaissant ultérieurement peuvent ainsi être réséquées sans problème dans le cadre d'une laparotomie médiane.
• Un lavage péritonéal avec cytologie peut être réalisé en complément. La probabilité d'une carcinose péritonéale métachrone est d'environ 80 % en présence d'une cytologie de lavage positive. Des études sont en cours pour identifier les patients qui, malgré un résultat macroscopiquement négatif, peuvent bénéficier de mesures thérapeutiques supplémentaires (CHIP).
• L'IRM devrait être réservée aux patients chez qui une TDM ne peut être réalisée.
• La TEP-TDM n'est pas recommandée de manière systématique pour la stadification des carcinomes gastriques.

Selon les recommandations S3 et les données actuelles, la chimiothérapie néoadjuvante fait partie intégrante du concept thérapeutique du carcinome gastrique. Lors du diagnostic de carcinomes gastriques de stades II et III (cT1/cT2N+ ainsi que cT3/cT4Nx résécable), une chimiothérapie périopératoire « devrait/doit » être réalisée. Celle-ci est classiquement débutée en préopératoire (néoadjuvant) et poursuivie en postopératoire. Elle permet d'augmenter le taux de résection R0, de réduire le taux de récidive systémique et d'améliorer le pronostic global. En tant que concept périopératoire, le protocole FLOT (5 fluorouracile, leucovorine, oxaliplatine, docétaxel) s'est établi en Allemagne et de plus en plus à l'échelle internationale. Toutefois, la valeur pronostique (surtraitement ou concept pertinent) reste débattue. Gockel I, Lordick F. Neoadjuvante Chemotherapie beim Magenkarzinom. Chirurg. 2020 May;91(5):384-390.

Après la fin du traitement néoadjuvant, il est recommandé d'évaluer la réponse au moyen d'un scanner (TDM) et d'une endoscopie.

En cas de chimiothérapie préopératoire planifiée, une implantation de chambre implantable (port) est recommandée.

Exploration laparoscopique optionnelle, voir Diagnostic.

Le cas échéant, instaurer un traitement nutritionnel préopératoire chez les patients ayant nettement perdu du poids en préopératoire. Un concept nutritionnel devrait être élaboré précocement, si possible dès le début du traitement multimodal. En outre, les patients sans signes de dénutrition devraient également être encouragés à prendre en préopératoire, pendant 5 à 7 jours, des solutions à boire équilibrées en complément de leur alimentation normale.

La veille de l'intervention, mesures laxatives, examen biologique sanguin actuel, détermination du groupe sanguin et commande de concentrés érythrocytaires.

Prophylaxie thromboembolique (HBPM (héparine de bas poids moléculaire), bas de contention antithrombose) (voir la recommandation sur la prophylaxie thromboembolique à la section 1.10).

Risques opératoires généraux :

• Thrombose, embolie pulmonaire
• Pneumonie
• Intolérance à l'héparine, TIH
• Infection des voies urinaires

Risques opératoires spécifiques :

• Létalité entre 2 et 10 %
• Décision définitive sur le procédé de résection uniquement en peropératoire
• Lésion des vaisseaux et organes internes (y compris la plèvre !)
• Insuffisance anastomotique
• Insuffisance du moignon duodénal
• Hémorragie endoluminale/intra-abdominale
• Diminution de la perfusion sanguine du substitut gastrique
• Abcès intra-abdominal, péritonite
• Pancréatite ou fistules pancréatiques
• Trouble de la cicatrisation
• Éventration

Extension éventuellement nécessaire de l'intervention :

• Cholécystectomie
• Résection de métastases hépatiques
• Splénectomie

Indications de :

• Perte de poids temporaire
• Modification des habitudes alimentaires
• Drains, sonde gastrique, dérivation urinaire
• Éventuellement transfusion de sang