Prise en charge périopératoire - GIST - résection gastrique distale avec anastomose de Roux-en-Y

Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tractus gastro-intestinal.
Le nombre de GIST dites incidentales (< 2 cm) augmente en raison du recours croissant aux procédures endoscopiques modernes. Une résection chirurgicale complète (R0) reste, malgré tous les progrès du traitement médicamenteux, une condition préalable à une approche thérapeutique curative. Même les petites GIST (< 2 cm) doivent être réséquées complètement. Seule une résection complète (R0) offre une chance de guérison.

Comparativement aux autres tumeurs solides du tractus gastro-intestinal, les GIST présentent certaines particularités biologiques tumorales qui doivent être prises en compte :

• En raison de la dissémination lymphatique extrêmement rare, un curage ganglionnaire n'est pas nécessaire ; une marge de sécurité de 2 cm est considérée comme suffisante.
• Étant donné que ces tumeurs prennent naissance au sein de la couche musculaire de la paroi de l'organe, une résection de pleine épaisseur est en principe nécessaire pour éviter une résection incomplète. Cela signifie que même pour les petites GIST précoces, une résection muqueuse endoscopique, par exemple, ne peut en aucun cas aboutir à une résection R0. Celle-ci ne peut être assurée que par une résection emportant la musculeuse. La résection en cas d'atteinte de l'œsophage doit donc s'étendre jusqu'au tissu adipeux péri-œsophagien, pour l'estomac jusqu'à la cavité abdominale libre et pour le rectum jusqu'au mésorectum.

Si cela est techniquement possible, l'intervention peut être réalisée par voie laparoscopique selon les principes de la chirurgie oncologique.

• par voie laparoscopique, éventuellement assistée par endoscopie, en tant que résections gastriques pariétales locales atypiques (dites résections en coin ou wedge) pour les petites tumeurs.
• par voie laparoscopique assistée par la main pour les GIST gastriques volumineuses (> 5 cm) et en cas de localisation défavorable, par ex. sur la petite courbure, la paroi gastrique postérieure ou à la jonction œsogastrique. Le contrôle tactile de la tumeur augmente la sécurité d'une résection complète.

Procédures chirurgicales recommandées selon la localisation des GIST

• Œsophage→ énucléation chirurgicale jusqu'à la résection œsophagienne abdominothoracique
• Jonction œsogastrique→ résection transhiatale du cardia par voie laparoscopique (opération selon Merendino), gastrectomie élargie
• Estomac→ exérèse locale, résection en coin (wedge) laparoscopique, résections gastriques partielles jusqu'à la gastrectomie
• Duodénum→ résection locale ou duodénopancréatectomie partielle
• Intestin grêle et gros intestin → résection segmentaire
• Rectum→ exérèse locale, par ex. sous forme de microchirurgie endoscopique transanale, résection rectale (résection rectale ant., amputation abdominopérinéale du rectum)
• Interventions multiviscérales complexes pour les tumeurs volumineuses ou métastatiques

• Comorbidités pertinentes rendant impossible l'intervention chirurgicale ou l'anesthésie.
• La lymphadénectomie et les marges de résection larges ne sont pas indiquées ; seuls les ganglions lymphatiques visiblement augmentés de volume doivent être retirés.
• La technique opératoire respective doit être adaptée à la taille et à la localisation de la tumeur de manière à éviter avec certitude une rupture tumorale peropératoire.

• Échographie abdominale
• TDM abdominale
• FOGD éventuellement avec biopsie tumorale en cas de localisation tumorale dans l'œsophage, l'estomac, le duodénum. Il convient de noter que ces tumeurs prennent naissance au sein de la couche musculaire de la paroi de l'organe et peuvent échapper à la mise en évidence par des biopsies muqueuses obtenues par endoscopie.
• Échoendoscopie éventuellement avec ponction à l'aiguille fine guidée par échoendoscopie (EUS-FNA)
• Entéro-scanner/entéro-IRM (technique de Sellink) en cas de manifestation au niveau de l'intestin grêle
• Vidéocapsule endoscopique
• IRM en cas de manifestation au niveau du rectum
• Biopsie tumorale prétérapeutique uniquement si elle influence le concept thérapeutique (distinction diagnostique différentielle d'un adénocarcinome, initiation d'un traitement systémique néoadjuvant) en raison du risque d'hémorragie, de dissémination de cellules tumorales ou de rupture tumorale, avec une fiabilité globale d'environ 50 % seulement quant à l'entité tumorale.
• TEP-FDG pour la distinction diagnostique différentielle GIST-léiomyome

• Traitement systémique néoadjuvant par inhibiteurs de tyrosine kinase pour les tumeurs primitivement non complètement résécables, en particulier de la jonction œso-gastrique, du duodénum et du rectum. La résection doit être réalisée au moment de la régression tumorale optimale, mais au plus tôt après quatre à six mois.
• Concept thérapeutique multimodal pour les métastases et récidives de GIST.

Risques chirurgicaux généraux :

• Thromboembolie
• Pneumonie
• Intolérance à l'héparine, TIH
• Infection urinaire

Risques chirurgicaux spécifiques :

• Décision définitive sur la technique de résection uniquement en peropératoire
• Lésion de vaisseaux et d'organes internes, p. ex. rate, voie biliaire
• Insuffisance anastomotique
• Insuffisance du moignon duodénal
• Hémorragie endoluminale/intra-abdominale
• Abcès intra-abdominal, péritonite
• Pancréatite ou fistules pancréatiques
• Trouble de la cicatrisation
• Éventration

Indications concernant :

• Perte de poids temporaire
• Modification des habitudes alimentaires
• Drains, sonde gastrique, dérivation urinaire
• Éventuellement transfusion de sang homologue