- Le complicanze intraoperatorie derivano da una lesione involontaria di strutture anatomicamente adiacenti.
- La frequenza negli interventi sul colon è generalmente compresa tra il 2 e il 12%
Cave: I fattori di rischio noti per una lesione intraoperatoria di strutture adiacenti sono:
- Obesità
- Interventi pregressi
- Addome aderenziale
- Intervento d'urgenza
- Tumore T4 o estesa infiammazione concomitante
1.) Lesione intestinale:
- Frequenza 1-3 %, un'adesiolisi necessaria aumenta il rischio al 4-13 %
- Possibili quadri lesionali:
- Lesioni superficiali della sierosa
- Lesioni transmurali della parete intestinale
- Danno termico alla parete intestinale mediante forbici monopolari/bipolari o dissettore a ultrasuoni, in particolare nella regione della flessura sinistra.
- Lacerazioni mesenteriali con conseguente ischemia del segmento intestinale dipendente
- Lesione dovuta al posizionamento del trocar o all'ago di Veress
- Prevenzione:
- Nei reinterventi, incisione possibilmente al di fuori della cicatrice
- Introduzione aperta del primo trocar dopo interventi precedenti tramite una mini-laparotomia
- Presa dell'intestino possibilmente nella regione delle tenie o delle appendices epiploicae solo con pinze da presa atraumatiche sotto visione diretta
- Nessuna coagulazione alla cieca, preparazione prudente e mirata con forbici a ultrasuoni/strumenti bipolari di sigillatura
Attenzione: Le forbici a ultrasuoni e i dispositivi bipolari di sigillatura possono causare danni termici ancora diversi secondi dopo l'utilizzo attivo.
- Procedura in caso di riconoscimento:
- Sutura laparoscopica in caso di lesioni sierose e difetti minori
- In caso di difetti maggiori >1/2 della circonferenza o di lesioni vicine al meso: resezione e anastomosi laparoscopica o eventualmente aperta
2.) Lesione della milza
- Meccanismo della lesione: Con la trazione sul colon o sull'omento maggiore durante la mobilizzazione della flessura sinistra si verificano tipicamente lesioni capsulari superficiali a localizzazione inferiore o mediale.
- Prevenzione: Mobilizzazione della flessura sinistra con grande cura e sotto una buona esposizione del situs. Le aderenze omentali alla capsula splenica devono essere liberate precocemente.
- Procedura in caso di riconoscimento:
- Coagulazione con corrente bipolare (pinza bipolare), eventualmente applicazione di un agente emostatico (Tachosil, Flowseal ecc.) oppure applicazione di colla di fibrina.
- Una terapia conservativa della milza deve sempre essere perseguita, poiché associata a un tasso di complicanze inferiore rispetto alla splenectomia.
Osservazione: Una laparotomia è necessaria solo in casi eccezionali.
3.) Lesione del pancreas
- Meccanismo della lesione: Durante la mobilizzazione della flessura sinistra e anche durante il trattamento della vena mesenterica inferiore si esegue la preparazione in prossimità della coda del pancreas e del margine inferiore del pancreas, per cui in tale contesto può verificarsi una lesione.
- Procedura in caso di riconoscimento:
- In caso di emorragie si procede in modo analogo alle lesioni della milza. Si esegue la coagulazione con corrente bipolare (pinza bipolare) oppure la sutura laparoscopica, eventualmente l'applicazione di un agente emostatico (Tachosil, Flowseal ecc.) oppure di colla di fibrina.
- In caso di lesioni parenchimali si raccomanda il posizionamento di un drenaggio, per poter drenare la secrezione in caso di eventuale fistola pancreatica e prevenire una raccolta postoperatoria
4.) Lesione dell'uretere
- Meccanismo della lesione: Durante la mobilizzazione del sigma, a causa della sua stretta relazione anatomica di posizione, può verificarsi una lesione dell'uretere. In tal caso, oltre a sezioni parziali o complete taglienti, sono possibili anche danni da corrente.
- Prevenzione:
- Preservazione della fascia di Gerota
- Identificazione sicura dell'uretere
- Eventualmente impiego di ICG per una migliore visualizzazione
ATTENZIONE: È richiesta particolare cautela in caso di interventi pregressi e di aderenze infiammatorie o tumorali con obliterazione dei piani anatomici nella piccola pelvi. Si dovrebbe prendere in considerazione uno stenting preoperatorio dell'uretere per facilitarne l'identificazione.
- Diagnostica intraoperatoria
- Esame visivo
- Terapia
- Stenting e sutura per lesioni di breve tratto
Nota: In caso di lesioni superficiali può essere eseguita una sutura laparoscopica; in caso contrario si raccomanda una piccola laparotomia in proiezione diretta sulla sede della lesione, per suturare l'uretere a cielo aperto sotto visione. In ogni caso è indicato il posizionamento di uno stent ureterale.
- Lesioni estese o resezioni parziali rendono necessarie complesse ricostruzioni urologiche (derivazione, reimpianto controlaterale, plastica secondo psoas hitch).
5.) Emorragia intraoperatoria
- Fattori di rischio:
- Obesità
- Anatomia alterata da interventi pregressi, infiammazioni e tumori
- Interventi d'urgenza
- Sintomi/Clinica: A seconda delle dimensioni del vaso lesionato e della relativa perdita ematica, sono possibili manifestazioni cliniche variabili, dai decorsi intraoperatori privi di alterazioni fino a un'acuta sintomatologia da shock (shock emorragico).
- Diagnostica: Identificazione visiva intraoperatoria della fonte del sanguinamento
- Prevenzione:
- Identificazione dei fattori di rischio chirurgici o legati al paziente per le complicanze emorragiche
- Impiego dell'ICG per l'identificazione delle strutture vascolari
- Terapia
- Controllo temporaneo del sanguinamento mediante compressione con uno strumento laparoscopico atraumatico
- Informazione dell'équipe chirurgica e dell'anestesia
- Creazione della migliore situazione possibile sia materiale che di personale, dal punto di vista chirurgico (chirurgo vascolare, secondo operatore esperto) così come anestesiologico (medico strutturato, emazie concentrate, volume, ecc.)
- Trasfusione se sussistono i criteri trasfusionali
- Tattica chirurgica
- I sanguinamenti da vasi di piccolo calibro possono di norma essere arrestati mediante corrente bipolare o bisturi a ultrasuoni ed eventualmente mediante clipping.
- Con adeguata competenza, i vasi di piccolo e medio calibro possono anche essere suturati per via laparoscopica.
- In caso di lesioni di grandi vasi (ad es. aorta, vena cava) è indicata l'immediata laparotomia. Informazione dell'anestesia e preparazione di emazie concentrate, eventuale coinvolgimento di un chirurgo vascolare e preparazione di un set vascolare, creazione di una visione anatomica d'insieme, riparazione del difetto vascolare.
- Lesione di vasi muscolari o epigastrici della parete addominale durante il posizionamento dei trocar: compressione, eventualmente su un catetere vescicale riempito. Suture a U al di sopra e al di sotto della sede di inserzione del trocar. In caso di dubbio, ampliamento della sede di incisione e legatura con sutura trasfissa diretta, in particolare nelle pareti addominali obese.
ATTENZIONE: L'uso incontrollato dell'aspiratore, in particolare nelle lesioni venose, può aumentare in modo significativo ma quasi impercettibile la perdita ematica. Pertanto compressione fino a quando non sia stata predisposta la disponibilità al trattamento e solo allora, con impiego mirato dell'aspiratore, trattamento della lesione.
6.) Leakage intraoperatorio dell'anastomosi
- Prevenzione:
- Confezionamento dell'anastomosi senza tensione e ben perfusa (utilizzo di ICG)
- Estrarre lo spike della suturatrice endoluminale al centro della fila di punti della sutura lineare
- Diagnostica: Esecuzione di un test intraoperatorio dell'anastomosi come prova di tenuta idropneumatica o come prova con soluzione diluita di blu di metilene.
- Terapia:
- Se la prova di tenuta è anomala, in caso di insufficienza piccola e facilmente accessibile può essere eseguita una sutura di rinforzo.
- In caso di dubbio si deve procedere al riconfezionamento dell'anastomosi.
- Eventualmente in caso di leakage intraoperatorio: considerare il confezionamento di un'ileostomia protettiva