Evidenze - Emicolectomia sinistra, assistita da ArtiSential

Diagnostica di stadiazione:

• Colonscopia completa

- Gold standard nella diagnostica del carcinoma colorettale

- per la diagnostica di localizzazione e la conferma istologica e per l'esclusione di un secondo carcinoma (ca. 5% dei casi)

- Qualora l'intero colon non sia visualizzabile colonscopicamente, è possibile ricorrere alla colongrafia TC o RM

- Dopo intervento chirurgico d'urgenza (ileo, perforazione tumorale, sanguinamento non arrestabile per via colonscopica): colonscopia postoperatoria dopo la guarigione dell'anastomosi e la convalescenza del paziente per escludere un doppio carcinoma sincrono

• Conferma istologica
• Esame di laboratorio con determinazione del valore di CEA

Nota: Al momento della diagnosi iniziale, il marcatore tumorale CEA è elevato in circa il 30 % di tutti i carcinomi colorettali e dovrebbe pertanto essere determinato preoperatoriamente. Nel follow-up oncologico, il CEA nei tumori esprimenti il marcatore rappresenta un'indicazione affidabile di recidiva ed è inoltre un fattore prognostico indipendente in caso di metastasi epatiche. Il significato del CA 125 come parametro di andamento per l'ulteriore trattamento di una carcinosi peritoneale accertata è attualmente poco chiaro (1, 2). Il CA 19-9 viene ricorrentemente discusso come ulteriore marcatore tumorale, ma non aumenta il valore predittivo riguardo alla presenza di una recidiva rispetto alla sola determinazione del valore del CEA.

• Radiografia del torace in 2 proiezioni
• Ecografia dell'addome
• Eventualmente CEUS (ecografia con mezzo di contrasto) in caso di sospetta disseminazione epatica
• Eventualmente RM del fegato in caso di sospetta disseminazione epatica
• Eventualmente TC con mezzo di contrasto

Nota: Anche se nella linea guida S3 una TC dell'addome o una TC del torace-addome è ritenuta non necessaria, essa viene comunque eseguita nella maggior parte delle cliniche. Oltre alla rilevazione di metastasi epatiche, serve anche alla valutazione del tumore primario, di eventuali linfonodi ingranditi, nonché alla valutazione del rapporto di posizione del colon sede del tumore con altre strutture, come gli ureteri e il loro decorso.

Da (3): Körber et al.: Linea guida S3 carcinoma colorettale, Programma di Linee Guida in Oncologia dell'AWMF, della Società Tedesca del Cancro e.V. e dell'Aiuto Tedesco contro il Cancro. Stato: 2019. Consultato il: 03.07.2019.

Conferenza multidisciplinare oncologica:

Tutti i pazienti con carcinomi colorettali dovrebbero essere presentati in una conferenza multidisciplinare oncologica dopo il completamento della terapia primaria (ad es. intervento chirurgico, chemioterapia). In uno studio del Regno Unito è stato possibile aumentare significativamente la sopravvivenza dei pazienti mediante questo approccio (4).

I pazienti dovrebbero essere presentati obbligatoriamente già in fase preterapeutica nelle seguenti costellazioni (3):

• ogni carcinoma del retto
• ogni carcinoma del colon in stadio IV
• metastasi a distanza
• recidive locali
• prima di ogni intervento ablativo locale

Classificazione TNM:

Il sistema TNM per il carcinoma colorettale è definito come segue (5):

Gli stadi UICC risultano quindi come segue:

Pianificazione terapeutica

La terapia del carcinoma del colon deriva dagli stadi TNM e UICC determinati nella diagnostica (3):

Procedura chirurgica:

I progressi nel trattamento del carcinoma del colon negli ultimi 30 anni sono riconducibili a una crescente individualizzazione della terapia, alla coerente applicazione dei principi chirurgico-oncologici, a regimi terapeutici più aggressivi nello stadio metastatico e all'impiego di tecniche chirurgiche minimamente invasive. I concetti di trattamento standardizzati nella terapia oncologica multimodale hanno portato, tra l'altro, a un aumento del tasso medio di sopravvivenza a cinque anni dal 65 % a oltre l'85 % nonché a una riduzione del tasso di recidiva locoregionale da una media di oltre il 13 % a meno del 2 % nel carcinoma del colon non metastatico negli stadi UICC II e III (6).

Nello stadio metastatico, nel 20 % dei pazienti si raggiungono ormai tassi di sopravvivenza a cinque anni superiori al 40 % (7).

Il carcinoma del colon sinistro metastatizza attraverso l'A. colica media verso il tronco dell'A. mes. inf. La resezione deve essere eseguita con adeguati margini di sicurezza in senso orale e aborale. In senso orale e aborale si raccomandano margini di sicurezza di almeno 10 cm. L'emicolectomia sinistra oncologica comprende la rimozione del colon trasverso aborale, della flessura sinistra, del colon discendente, del colon sigmoideo fino al retto prossimale. Essa include la sezione centrale dell'A. mes. inf. circa 1 cm distalmente alla sua origine dall'aorta, per preservare le strutture nervose ivi presenti (Plexus mesentericus inferior (Ganglion mesentericum inferius) (Sistema nervoso vegetativo) e quindi la rimozione oncologicamente necessaria dell'intera via linfonodale dell'arteria mesenterica inferiore.

CAVE: In almeno il 2 - 4 % dei pazienti sono presenti metastasi linfonodali in prossimità dell'origine al tronco dell'arteria mesenterica inferiore (8, 9).

Nella sezione del mesoretto nella porzione superiore si deve evitare un «coning» (assottigliamento).

La terapia chirurgica del carcinoma del colon sinistro dovrebbe includere l'escissione mesocolica completa (CME). Oltre alla linfoadenectomia sistematica, anche il concetto di CME mira a una massima riduzione del numero di recidive locali attraverso un aumento della radicalità e della qualità della resezione. Analogamente al mesoretto, esiste allo stesso modo un mesocolon che, come involucro bilaterale, contiene i linfonodi lungo le arterie di irrorazione e viene pertanto considerato una struttura anatomica di riferimento per l'intervento oncologico. La tecnica è stata pubblicata nel 2009 da Hohenberger et al. (10).

I tre principi fondamentali della preparazione nella CME sono il rispetto degli strati anatomici predefiniti durante la preparazione con conservazione delle due fasce mesocoliche, la resezione centrale dei vasi di irrorazione e una lunghezza sufficiente del pezzo operatorio. L'obiettivo è la massima radicalità locale con la massima resa linfonodale. La CME porta a pezzi operatori di qualità superiore senza aumento dei tassi di complicanze (10-12). I dati finora disponibili indicano inoltre un miglioramento dei tassi di sopravvivenza con l'esecuzione coerente della CME (10). Dati provenienti da Danimarca, Svezia e Germania mostrano infatti che la tecnica CME nei pazienti con carcinoma del colon in stadio UICC I – III è associata a una migliore sopravvivenza libera da malattia rispetto alla resezione colica convenzionale (12-14).

In questo contesto dovrebbero essere asportati ed esaminati almeno 12 o più linfonodi. Sebbene la qualità degli studi sul numero di linfonodi sia bassa, vale tuttavia il principio che i pazienti con un numero maggiore di linfonodi asportati ed esaminati presentano una prognosi migliore negli stadi UICC II e III. Questa correlazione è stata dimostrata su 3411 pazienti in stadio II e III nell'ambito del cosiddetto Intergroup-Trial e nello studio INTACC (15, 16).

A tal proposito non è rilevante solo il numero di metastasi linfonodali, ma in generale il numero di linfonodi asportati. Così anche nei tumori nodo-negativi può essere dimostrato un effetto prognostico che correla con il numero di linfonodi asportati o esaminati (17).

Il numero di linfonodi può quindi essere considerato un marcatore surrogato della qualità del trattamento e della diagnosi, sia della chirurgia sia della patologia. Infine, il patologo dovrebbe procedere a una categorizzazione del pezzo operatorio in grado 1 (buono, con conservazione dello strato mesocolico), grado 2 (moderato, con lacerazioni superficiali) fino al grado 3 (scarso, con lacerazioni fino alla muscularis propria o fino al tumore).

Casi chirurgici particolari:

• Nei tumori polipoidi di grandi dimensioni, in particolare nei tumori villosi e in linea di principio suscettibili di resezione segmentaria e tubulare, nei quali non è stato possibile confermare una diagnosi di carcinoma prima della terapia, una valutazione della dignità all'esame estemporaneo non è spesso possibile per motivi tecnici di esame (esame di molteplici blocchi tissutali!). Pertanto, in questo caso è da considerare in primo luogo un intervento oncologico (3).
• In caso di adesione del tumore alle strutture circostanti e agli organi vicini, nella maggior parte dei casi non è possibile chiarire con certezza a livello macroscopico intraoperatorio se si tratti di un'infiltrazione del carcinoma nel senso di una situazione T4 con superamento dell'organo o solo di una reazione infiammatoria peritumorale. In tali casi, i prelievi di tessuto intraoperatori e gli esami estemporanei al congelatore dovrebbero essere rigorosamente evitati, per non correre il rischio di una disseminazione di cellule tumorali, che è associata a un significativo peggioramento della prognosi (18). Pertanto, in questi casi è giustificata una resezione en bloc con asportazione delle strutture adiacenti.
• Nei casi in cui l'imaging non consente un'attribuzione diagnostica univoca di lesioni epatiche non chiare, dovrebbe essere effettuata una conferma istologica (3). In questo caso, tuttavia, occorre considerare anche una conferma pre-terapeutica, per poter perseguire anche un concetto "liver first".

Chirurgia laparoscopica nel carcinoma del colon

RCT mono- e multicentrici (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail) non hanno rilevato differenze tra le tecniche laparoscopiche e aperte nella chirurgia del carcinoma del colon, con adeguata esperienza dell'operatore, per quanto riguarda gli indicatori di qualità chirurgico-oncologici (stato R, numero di linfonodi) e i risultati a lungo termine (recidive tumorali, sopravvivenza) (19-21).

Come vantaggio della chirurgia mininvasiva, nel breve termine è stata dimostrata una morbilità perioperatoria relativamente bassa a fronte di una morbilità complessiva e letalità invariate (22).

Nel lungo termine non sono state riscontrate differenze tra l'intervento laparoscopico e quello convenzionale né per il tasso di ernie cicatriziali e relaparotomie legate ad aderenze, né per le recidive tumorali (23, 24). Anche lo studio britannico CLASSIC conferma la sicurezza oncologica della chirurgia laparoscopica nei carcinomi colorettali (25).

Secondo l'attuale linea guida S3 "Carcinoma colorettale", una resezione laparoscopica del carcinoma del colon può quindi essere eseguita in casi idonei con adeguata esperienza dell'operatore (3).

Nella linea guida non viene presa posizione sugli strumenti laparoscopici articolabili. Nel frattempo, tuttavia, sono stati pubblicati alcuni studi monocentrici sugli strumenti articolabili ArtiSential nell'ambito della chirurgia colorettale.

Darwich et al. hanno pubblicato nel 2022 una serie di 17 pazienti con una TME per carcinomi del retto (26).

La TME, che pone elevate esigenze all'operatore mininvasivo a causa dello spazio ristretto nella piccola pelvi, è stata portata a termine per via laparoscopica in tutti i casi senza conversione mediante strumenti articolabili ArtiSential, nonostante un BMI medio relativamente elevato di 28. La perdita ematica media è stata molto ridotta, in media di 30 millilitri. Non si sono verificate complicanze intraoperatorie e inoltre nessuna insufficienza anastomotica postoperatoria. Sono stati asportati in media 15 linfonodi. Inoltre, da parte del patologo è stato constatato un preparato di TME classificato come buono.

Dallo stesso gruppo di lavoro sono stati pubblicati sempre nel 2022 73 casi che nell'arco di 18 mesi hanno ricevuto una resezione colorettale con l'ausilio degli strumenti ArtiSential (27). Questa è finora la più ampia serie di resezioni colorettali mediante strumenti ArtiSential. I risultati confermano quelli della pubblicazione precedente. In primo luogo si dimostra la fattibilità degli interventi mediante gli strumenti articolabili per l'intera chirurgia colorettale laparoscopica. Inoltre, anche in questa serie non è stato necessario in alcun caso convertire in laparotomia. Rispetto alla letteratura si evidenziano risultati molto buoni in termini di morbilità e mortalità.

Anche se i presenti risultati monocentrici sono da considerare eccellenti, in prospettiva e al fine di generare una base di evidenza sufficiente occorre avviare studi comparativi, preferibilmente multicentrici, idealmente con un approccio prospettico randomizzato, che confrontino gli strumenti articolabili con gli strumenti laparoscopici non articolabili nonché con la robotica.

Terapia tumorale multimodale nel carcinoma del colon non metastatizzato

Numerosi studi dimostrano l'importanza della terapia tumorale farmacologica nel carcinoma del colon non metastatizzato. Una chemioterapia adiuvante nello stadio UICC III si associa a un significativo miglioramento della prognosi di circa il 20% della sopravvivenza globale (28). Nello stadio II i pazienti con fattori di rischio (tumore T4, perforazione tumorale, interventi d'urgenza, numero di linfonodi esaminati/estirpati < 12) hanno una prognosi sostanzialmente peggiore rispetto ai pazienti nello stesso stadio senza fattori di rischio e dovrebbero pertanto ricevere anch'essi una chemioterapia adiuvante (3).

Terapia adiuvante nel carcinoma del colon discendente

Indicazioni

• Nello stadio UICC I non si raccomanda una chemioterapia adiuvante.
• Nello stadio UICC II si tratta di una cosiddetta "situazione facoltativa", ossia a seconda dei fattori di rischio e dello stato dei microsatelliti può senz'altro essere raccomandata. In presenza di instabilità dei microsatelliti non si raccomanda alcuna chemioterapia adiuvante. In presenza di fattori di rischio la chemioterapia adiuvante dovrebbe essere considerata. Tra le situazioni di rischio selezionate rientrano: tumore T4, perforazione/lacerazione tumorale, intervento in condizioni d'urgenza, numero di linfonodi esaminati troppo basso (<12))
• Nello stadio UICC III la terapia adiuvante è sempre raccomandata.

Presupposti

Presupposto per una terapia adiuvante è la resezione R0 del tumore primario. La base per l'indicazione alla terapia adiuvante dopo una resezione tumorale di qualità garantita è la stadiazione patoistologica, in particolare la determinazione dello stato pN. Per stabilire pN0 devono essere esaminati 12 o più linfonodi regionali (UICC 2002). Reperti immunocitologici di cellule tumorali isolate in biopsie del midollo osseo o linfonodi nonché reperti citologici di cellule tumorali in lavaggi peritoneali non costituiscono un'indicazione alla terapia adiuvante al di fuori di studi.

Controindicazioni

• Cattivo stato generale (ECOG >2),
• infezione grave
• aspettativa di vita ridotta a causa di comorbilità
• cirrosi epatica in stadio Child B o C
• cardiopatia ischemica grave o insufficienza cardiaca (NYHA III e IV)
• insufficienza renale avanzata ((pre-)terminale)
• disturbi dell'emopoiesi, funzione midollare compromessa
• impossibilità di partecipare a controlli regolari

Modalità terapeutiche

• Inizio: il prima possibile nel postoperatorio
• Negli studi randomizzati la chemioterapia adiuvante è stata avviata entro 8 settimane.

Nota: non esistono RCT per determinare il momento ideale. In un'analisi retrospettiva di studi di coorte è stata calcolata una correlazione inversa tra il momento di inizio di una chemioterapia adiuvante e la sopravvivenza (29). Ciò è stato confermato anche in un'altra analisi retrospettiva di studi di coorte (30) e in un'analisi retrospettiva di registro (30, 31).

• Durata: 3–6 mesi, a seconda della valutazione rischio-beneficio
• Stadio UICC II: monoterapia con fluoropirimidine
• Stadio UICC III: terapia combinata con oxaliplatino
• FOLFOX: acido folinico + 5-FU in combinazione con oxaliplatino
• XELOX (CAPOX®): capecitabina + oxaliplatino
• Nei pazienti >70 anni non deve essere effettuata una terapia con oxaliplatino
• In caso di controindicazioni all'oxaliplatino deve essere effettuata una monoterapia con fluoropirimidine

Nota: una chemioterapia adiuvante non deve essere omessa solo per ragioni di età. Nei pazienti di età superiore a 75 anni, tuttavia, non vi è evidenza sufficiente per l'esecuzione di una chemioterapia adiuvante.

Chemioterapia neoadiuvante nel carcinoma del colon

Il ruolo della chemioterapia neoadiuvante nel trattamento dei carcinomi del colon localmente avanzati non metastatici è stato studiato negli ultimi anni. Uno studio randomizzato dal Regno Unito ha dimostrato che la chemioterapia combinata neoadiuvante/adiuvante (oxaliplatino, acido folinico e 5-FU) vs. la sola chemioterapia adiuvante nei carcinomi del colon localmente avanzati ha comportato un tasso inferiore di resezioni R1 e un downstaging significativo. Non è stata osservata una progressione tumorale durante la chemioterapia neoadiuvante in corso [2, 12]. Gli studi hanno dimostrato che la tomografia computerizzata è idonea a identificare i carcinomi del colon localmente avanzati riguardo alla categoria T e quindi a selezionarli per una chemioterapia neoadiuvante ovvero a stimare preoperatoriamente la risposta alla chemioterapia [1, 20]. Tuttavia, i risultati oncologici a lungo termine sono ancora attesi e attualmente non viene raccomandata nelle linee guida.

Resezione multiviscerale

In caso di adesione di un tumore agli organi vicini, il chirurgo non è in grado di stabilire macroscopicamente con certezza se si tratti di un'infiltrazione del carcinoma nell'organo vicino o solo di una reazione infiammatoria peritumorale. In tali casi si dovrebbero evitare rigorosamente biopsie ed esami istologici estemporanei (al congelatore), poiché sussiste sempre il rischio di una disseminazione locale di cellule tumorali. Ciò è sempre associato a un significativo peggioramento della prognosi. Pertanto, se tecnicamente fattibile, si raccomanda una resezione en-bloc del tumore con le strutture infiltrate (resezione multiviscerale). Nel caso del carcinoma del retto, ciò può ad esempio rendere necessaria un'eviscerazione pelvica completa.

Situazione metastatica

Al momento della diagnosi, circa il 25% dei pazienti presenta metastasi a distanza. L'organo primariamente interessato dalle metastasi a distanza nel carcinoma del colon sinistro è il fegato. Secondariamente il carcinoma del colon metastatizza ai polmoni. Nella situazione metastatica sussiste generalmente una netta riduzione del tasso di sopravvivenza a cinque anni.

In presenza di metastasi a distanza occorre chiarire se debba essere adottato un concetto puramente palliativo, oppure se attraverso una resezione primaria o secondaria delle metastasi (soprattutto metastasi epatiche) sia possibile una guarigione. Con una maggiore presentazione dei pazienti in stadio UICC IV alla conferenza oncologica, il tasso di chirurgia delle metastasi è aumentato (32).

Negli ultimi anni la prognosi anche nello stadio IV ha potuto essere notevolmente migliorata sia grazie a un agire chirurgico più radicale sia grazie alla terapia farmacologica del tumore (combinazione di terapia duplice e anticorpi), così che, con un tasso di sopravvivenza a cinque anni fino al 50%, la prognosi per circa il 20% dei pazienti metastatici ha potuto essere sensibilmente aumentata (33).

In letteratura, mediante l'applicazione di diversi protocolli chemioterapici, si raggiungono tassi di risposta fino al 60% e un tasso di resezione R0 fino al 15% (34).

In linea di principio si dovrebbe distinguere tra pazienti con metastatizzazione sincrona e metacrona (35-37). La metastatizzazione sincrona deve essere considerata prognosticamente più sfavorevole rispetto a quella metacrona. Inoltre, in questo caso mancano le informazioni sulla dinamica della malattia. Il beneficio di una resezione primaria è pertanto più incerto in questo gruppo di pazienti rispetto ai pazienti con metastatizzazione metacrona. Ulteriori fattori prognostici che possono essere considerati nel processo decisionale sono, tra l'altro, il numero delle lesioni metastatiche e la presenza di una metastatizzazione extraepatica (38).

La resezione simultanea delle metastasi epatiche probabilmente non influenza la sopravvivenza a lungo termine rispetto a un approccio in due tempi, con un'adeguata selezione dei pazienti.

I pazienti con disseminazione epatica dovrebbero essere presentati, dopo uno staging conforme alle linee guida, al tumor board interdisciplinare di un centro epatologico, per decidere qui in merito al concetto di fondo curativo, potenzialmente curativo o palliativo.

La valutazione deve essere effettuata da un tumor board con la partecipazione di un chirurgo esperto nella chirurgia delle metastasi. In caso di estesa disseminazione epatica in stadio IV e di un tumore primario asintomatico senza stenosi e senza sanguinamento, la chemioterapia può essere iniziata anche senza resezione del tumore primario ("Chemo first") (3).

Nell'ambito del restaging dopo la chemioterapia iniziale specifica per il fegato, si dovrebbe quindi procedere a una rivalutazione del concetto iniziale. Inoltre, oltre alla resezione atipica e anatomica in un solo tempo, possono essere applicati anche concetti in due tempi che coinvolgono procedure di ipertrofia (ALPPS, legatura della vena porta, occlusione della vena epatica), che vengono eseguiti solo in centri specializzati.

I pazienti in buone condizioni generali possono essere sottoposti a un trattamento intensivo, ovvero a un intervento chirurgico o alla chemioterapia. In caso di manifestazioni tumorali resecabili e di una costellazione di rischio favorevole, si dovrebbe puntare in via primaria alla resezione delle metastasi dopo chemioterapia specifica per il fegato ("liver first approach" o "Chemo first approach"). Quei pazienti per i quali non sussiste in via primaria alcuna possibilità di intervento chirurgico dovrebbero ricevere una chemioterapia sistemica il più efficace possibile. Come obiettivo terapeutico primario si punta alla massima riduzione tumorale. La scelta del regime chemioterapico dipende in modo decisivo dal profilo molecolare-patologico del tumore. Nei pazienti con tumori RAS wild-type, la localizzazione del tumore primario rappresenta un ulteriore criterio decisionale.

La resezione simultanea delle metastasi epatiche può tuttavia comportare una letalità più elevata in presenza di corrispondente comorbilità o di età più avanzata (>70 anni). In particolare in caso di metastasi epatiche sincrone multiple, si dovrebbe scegliere un approccio in due tempi e multimodale (3).

Carcinosi peritoneale

Se in un carcinoma del colon è presente una carcinosi peritoneale isolata e limitata, si può verificare l'indicazione alla chirurgia citoriduttiva, seguita da una chemioterapia intraperitoneale ipertermica (HIPEC). Grazie all'impiego di questa terapia combinata è stato possibile dimostrare un vantaggio significativo in termini di sopravvivenza, con un prolungamento della sopravvivenza mediana da 12,6 a 22,3 mesi (39).

Per determinare l'entità della carcinosi peritoneale si utilizza il Peritoneal Cancer Index (PCI). Dovrebbero essere soddisfatti i seguenti presupposti:

• PCI<20
• Assenza di metastasi extra-addominali
• Possibilità di resezione o distruzione macroscopica di tutte le manifestazioni tumorali

Se il valore del PCI nei pazienti senza ulteriori metastasi extra-addominali è inferiore a 20, e se è possibile una resezione R0, in centri specializzati può essere eseguita la citoriduzione chirurgica con HIPEC. In questo caso, si dovrebbe preferire l'esecuzione nell'ambito di studi (3).

Concetto perioperatorio

Il concetto ERAS ("enhanced recovery after surgery") della riabilitazione postoperatoria multimodale nella chirurgia gastrointestinale viene attuato nella maggior parte delle cliniche del nostro Paese in forma in parte modificata. L'obiettivo del concetto è gestire rapidamente le alterazioni fisiopatologiche innescate dall'intervento chirurgico, come astenia, atonia intestinale e insulino-resistenza. Il concetto comprende, tra l'altro, la rimozione precoce delle sonde gastriche e dei drenaggi intra-addominali, la ripresa precoce dell'alimentazione orale, la stimolazione della motilità intestinale, un'analgesia sufficiente (epi-/peridurale) e la mobilizzazione precoce. Numerosi studi hanno dimostrato che, con l'ausilio del concetto ERAS, è possibile ottenere una netta riduzione della durata della degenza, una riduzione della morbilità perioperatoria e un'accelerazione della convalescenza (40, 41).