Un'ernia iatale si sviluppa a causa di un indebolimento del diaframma, per cui attraverso una breccia tra i due pilastri diaframmatici si spostano nella cavità toracica porzioni di grandezza variabile dello stomaco, fino all'intero stomaco nei casi peggiori, insieme alla milza e a porzioni intestinali.
Si distinguono 4 tipi
Tipo I: Ernia assiale, cioè l'ingresso dello stomaco si sposta verso l'alto lungo l'asse dell'organo attraverso lo iato.
Tipo II: Ernia paraesofagea, cioè l'ingresso dello stomaco rimane al di sotto del diaframma e altre porzioni dello stomaco si spostano accanto all'esofago attraverso lo iato nella cavità toracica.
Tipo III: Forma mista dei tipi I e II. È presente sia uno spostamento assiale dell'esofago e dello stomaco verso la cavità toracica sia una dislocazione di porzioni dello stomaco fino all'intero stomaco accanto all'esofago (stomaco toracico – "upside-down stomach").
Tipo IV: La forma più grave, in cui sono dislocate nella cavità toracica anche porzioni del colon, la milza con o senza la coda del pancreas.
Le ernie da scivolamento assiali rappresentano fino al 90% dei casi e vengono inizialmente descritte come una variante della norma e non di per sé come una malattia.
L'indicazione all'intervento dipende dal quadro sintomatologico e dalla morfologia dell'ernia.
Mentre l'obiettivo della chirurgia antireflusso è il rinforzo dello sfintere esofageo inferiore mediante una plicatura gastrica per prevenire il reflusso, l'obiettivo nelle ernie iatali dei tipi II-IV è correggere la posizione anomala dello stomaco e degli altri organi dislocati in sede toracica.
Un'indicazione all'intervento sussiste in caso di:
- Ernia iatale assiale con malattia da reflusso refrattaria alla terapia
Nota: Un intervento antireflusso dovrebbe essere eseguito solo se sussiste una necessità terapeutica a lungo termine (>1 anno).
- GERD complicata ("gastroesophageal reflux disease"): esofagite da reflusso grave (Los Angeles grado C e D), stenosi peptica
La classificazione di Los Angeles è il sistema di stadiazione più comunemente utilizzato per l'esofagite da reflusso. La classificazione di Los Angeles si basa sull'esame endoscopico dell'esofago. Distingue 4 stadi:
- Stadio A: una o più lesioni mucose < 0,5 cm. Le lesioni non superano gli apici di due pliche mucose longitudinali.
- Stadio B: almeno una lesione > 0,5 cm. Tuttavia le lesioni non superano ancora gli apici di due pliche mucose longitudinali.
- Stadio C: le lesioni superano gli apici di più (>2) pliche mucose longitudinali. Tuttavia occupano meno del 75% della circonferenza totale dell'esofago, cioè non sono ancora presenti difetti circolari.
- Stadio D: sono presenti lesioni circolari che occupano più del 75% della circonferenza totale dell'esofago.
- Malattia non completamente trattabile con la terapia farmacologica
Nota: Una risposta iniziale ai PPI con una crescente resistenza depone a favore del successo dell'intervento.
- Desiderio del paziente di non voler assumere inibitori della pompa protonica per tutta la vita.
- Ernia iatale concomitante di tipo II-IV
Nota: nelle ernie iatali di tipo II-IV, l'ernia iatale di per sé costituisce già un'indicazione chirurgica a causa della possibilità di gravi complicanze (incarcerazione).
L'intervento dell'ernia iatale comprende la riduzione del contenuto erniato e una iatoplastica (restringimento dello iato esofageo) mediante sutura. A seconda della situazione clinica, la procedura viene integrata da un'asportazione del sacco erniario, una fundoplicatio, un impianto di rete o una gastropessi.
L'accesso transaddominale laparoscopico o robot-assistito è oggigiorno il metodo preferito per il trattamento dell'ernia iatale.
Il trattamento chirurgico della malattia da reflusso richiede, oltre alla gestione dello iato, una fundoplicatio.
Mininvasivo vs. aperto
La superiorità della fundoplicatio laparoscopica rispetto alla fundoplicatio aperta è chiaramente documentata in letteratura. Anche le linee guida richiedono esplicitamente che la tecnica laparoscopica debba essere utilizzata come standard.
Tipo di manicotto
Da tempo si discute in modo controverso se la fundoplicatio parziale posteriore secondo Toupet sia superiore alla fundoplicatio totale secondo Nissen nel trattamento della GERD. Diversi studi hanno tentato di chiarire la controversia "Toupet vs. Nissen".
Il manicotto completo sembra associato a una maggiore incidenza di disfagia postoperatoria e "gas bloating", mentre la sintomatologia da reflusso persistente è più frequente con un manicotto parziale. In sintesi, i dati disponibili tendono a favorire la superiorità del manicotto Toupet a 270° per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo.
Disfagia
La problematica della disfagia è migliorata negli ultimi anni grazie alle possibilità della dilatazione endoscopica con bougie. Già dopo 1-2 sedute con bougie di grosso calibro si osservano buoni risultati. In effetti, la frequenza di reinterventi a causa di disfagia persistente è piuttosto bassa.
Asportazione del sacco erniario
Si raccomanda una dissezione del sacco erniario dalle strutture mediastiniche, che (non chiaramente dimostrato) sarebbe associata a un tasso di recidiva più basso, ma non è sempre possibile nelle ernie di grandi dimensioni a causa dell'eccessivo rischio di lesione iatrogena dell'esofago o dei vasi gastrici.
