Gli interventi erniari mininvasivi sono una procedura sicura e ampiamente diffusa. Il confronto tra la tecnica totalmente extraperitoneale (TEP) e quella transaddominale preperitoneale (TAPP) non mostra alcun vantaggio per nessuna delle due procedure; entrambe le tecniche sono accettabili. Le reti leggere mostrano vantaggi promettenti, le reti biologiche rappresentano un nuovo approccio, tuttavia mancano studi randomizzati controllati al riguardo. Studi randomizzati controllati hanno potuto dimostrare che la fissazione della rete è sfavorevole per la maggior parte delle ernie. Tuttavia, finora manca uno standard operatorio.
Indicazione:
- Recidiva di ernia inguinale dopo procedura inizialmente anteriore
- Ernia inguinale bilaterale
- Ernia inguinale primaria dopo adeguata informazione sulle procedure alternative
Controindicazioni:
- Precedenti interventi al basso addome, poiché questi rendono più difficile il distacco del peritoneo parietale dalla parete addominale.
- Ernie scrotali o incarcerate/irriducibili
Vantaggi rispetto all'impianto di rete a cielo aperto (Lichtenstein):
- Nessuna differenza per quanto riguarda il tasso medio di recidiva (2 %)
- Il dolore cronico è meno frequente
- convalescenza più breve
- non è necessario un riposo postoperatorio
Svantaggi rispetto all'impianto di rete a cielo aperto (Lichtenstein):
- L'esperienza del chirurgo ha un'influenza maggiore sul tasso di recidiva
- costi più elevati
- anestesia generale
- tempi operatori più lunghi
- comparsa di complicanze maggiori (lesioni nervose, intestinali, vascolari e vescicali)
- lunga curva di apprendimento
- disponibilità limitata in centri specializzati
Vantaggi rispetto alla tecnica TAPP:
- Si possono evitare lesioni degli organi intra-addominali e la formazione di aderenze.
- tendenzialmente degenza ospedaliera più breve
Reti
- Al momento attuale non vi sono dati clinici sufficienti per poter formulare raccomandazioni chiare per determinate reti su base evidence-based.
- Sulla base di dati sperimentali sappiamo che le reti a peso elevato presentano una maggiore formazione di tessuto cicatriziale e una conseguente retrazione rispetto alle reti a basso peso.
- Negli studi clinici comparativi si riscontrano soprattutto vantaggi a breve termine delle reti a basso peso, ovvero minore formazione di sieroma, meno dolore e un ritorno più precoce alle attività quotidiane.
Fissazione della rete
- Per la fissazione delle reti nella chirurgia erniaria, oltre alle suture, sono disponibili diversi tacker riassorbibili e non riassorbibili nonché colle tissutali. Secondo le linee guida per la chirurgia mininvasiva dell'ernia inguinale (Bittner et al. 2011a), a livello di evidenza 1B il tasso di recidiva dopo TAPP o TEP non è più elevato se si rinuncia alla fissazione, ma solo per difetti fino a 3 cm di diametro. Se si utilizzano tacker metallici per la fissazione della rete, si deve prevedere un tasso più elevato di dolore inguinale acuto o cronico. La fissazione della rete con colla tissutale è associata a un tasso inferiore di dolore inguinale acuto e cronico, senza che ciò comporti un aumento del tasso di recidiva.
- Con una dimensione del difetto fino a 3 cm, nella TAPP e nella TEP si può rinunciare alla fissazione della rete. Se i difetti sono più grandi e la fissazione appare necessaria, per ridurre il dolore postoperatorio acuto e cronico si dovrebbe procedere a una fissazione con colla tissutale.
- Solo in caso di ernie inguinali mediali molto grandi ed ernie mediali bilaterali o ernie scrotali laterali permane la necessità di utilizzare i tacker. In tal caso, tuttavia, dovrebbe essere impiegata anche una rete più grande (12 × 17 cm).