Anatomia - Eso-SPONGE® – Terapia endoluminale a pressione negativa per il trattamento delle deiscenze anastomotiche e delle perforazioni del tratto gastrointestinale superiore

Le perdite a carico del tratto gastrointestinale si verificano dopo interventi chirurgici con confezionamento di anastomosi, ma anche dopo interventi endoscopici quali dilatazioni o asportazioni di lesioni precancerose o carcinomi precoci mediante resezione mucosa endoscopica o dissezione sottomucosa. Il rischio di una perdita postoperatoria aumenta con il maggiore impiego di concetti terapeutici neoadiuvanti nei carcinomi esofagei, gastrici e rettali.

Le anastomosi esofagee vengono confezionate per la ricostruzione dopo resezioni esofagee e gastrectomie ampliate per via transiatale. Il tasso di insufficienza delle anastomosi esofagee è riportato in letteratura tra lo 0 e il 30 percento, con tassi di mortalità fino al 50 percento. La causa principale degli esiti letali, sia nelle insufficienze anastomotiche che nelle perforazioni, è lo sviluppo di una mediastinite con un quadro clinico settico gravissimo.

Decisivo per la prognosi di una perdita esofagea dovuta a insufficienza anastomotica o perforazione è l'inizio precoce di una terapia adeguata. Se la terapia inizia più di 24 ore dopo l'evento perforativo, la letalità supera il 20 percento.

Ad eccezione di casi selezionati in cui è possibile un approccio puramente conservativo con somministrazione sistemica di antibiotici, drenaggio con sonda e nutrizione parenterale, tutte le altre strategie terapeutiche mirano alla chiusura del difetto e a un drenaggio sufficiente del focolaio settico extraluminale.

Fino a circa l'anno 2000 il trattamento delle deiscenze anastomotiche era un dominio puramente chirurgico (sutura, riconfezionamento dell'anastomosi, resezione in discontinuità come ultima ratio). Nel frattempo si sono affermate terapie conservative e interventistico-endoscopiche. Come procedure vengono impiegati soprattutto il posizionamento di stent, più raramente la sola terapia con colla di fibrina o clip.

Il metodo endoscopico più diffuso per il trattamento delle deiscenze anastomotiche è il posizionamento di stent autoespandibili. Vengono utilizzati sia stent metallici completamente rivestiti sia stent in plastica completamente rivestiti. Il tasso di successo per il trattamento delle insufficienze anastomotiche mediante impianto di stent è in media intorno al 50 percento.

Vantaggi dell'impianto di stent:

• tenuta immediata della perdita
• conseguente rapido reintegro alimentare per via orale
• tecnicamente semplice

Svantaggi dell'impianto di stent:

• richiede, oltre a un'unità di endoscopia, anche un'unità di fluoroscopia, verso la quale un paziente eventualmente clinicamente instabile con insufficienza multiorgano e sepsi dovuta a mediastinite deve essere trasportato (più volte).
• problematico in caso di perdite/deiscenze più ampie
• scarsa stabilità di posizione dello stent nelle perdite cervicali, nella regione della giunzione esofagogastrica e nel postoperatorio dopo pull-up gastrico o interposizione colica (incongruenza del lume)
• stenosi e perforazioni correlate allo stent, migrazione dello stent, dislocazione, tenuta insufficiente, ingrowth dello stent
• necessario contemporaneo drenaggio del focolaio settico mediante posizionamento di drenaggi esterni percutanei (di solito puntura TC-guidata)
• la valutazione dell'anastomosi o della perdita (di norma dopo 2 – 4 settimane) richiede la rimozione dello stent, poiché il rivestimento dello stent non consente un controllo ottico della perdita; eventualmente necessario un nuovo posizionamento dello stent.