Perioperatif yönetim - İnguinal herni onarımı, Lichtenstein

Kasık fıtığı onarımı, visseral ve genel cerrahinin en sık yapılan ameliyatını oluşturur. Yaşam boyu risk erkeklerde %27, kadınlarda %3'tür.

İnsidans yaş ilerledikçe artar; aile öyküsü pozitif olan hastalar belirgin şekilde daha sık etkilenir.

Risk faktörleri şunlardır:

• KOAH
• Nikotin bağımlılığı
• Düşük BMI
• Kollajen hastalıkları

İndirekt kasık fıtıkları, direkt olanlardan iki kat daha sık görülür. Femoral fıtıklar kasık fıtıklarının yalnızca %5'ini oluşturur. Sağ taraflı fıtıklar sol taraflı olanlardan daha sıktır.

Kasık Fıtıklarının EHS Sınıflandırması

Erkeklerde hafif semptomatik veya asemptomatik, progresif olmayan inguinal herni için cerrahi tedaviye yönelik genel bir öneri bulunmamaktadır. Hastaların çoğu zamanla semptom geliştirdiğinden, cerrahi endikasyonu ve zamanlamayı hastayla, sağlık durumunu ve sosyal koşulları göz önünde bulundurarak tartışmak önerilir; gerektiğinde "watchful waiting" (izlemek ve beklemek) bir seçenek olabilir.

Nüks herni ile ilgili veriler o kadar net değildir, bu nedenle asemptomatik, progresif olmayan herni durumunda bile cerrahi daha çok önerilir.

Kadınlarda femoral herniler erkeklere göre daha sık görülür. Hiçbir tanı yöntemiyle inguinal ve femoral herniler güvenilir şekilde ayırt edilemediğinden ve femoral herniler inguinal hernilere göre belirgin şekilde daha sık inkarsere olduğundan, kadınlarda herninin cerrahi onarımı için endikasyon zamanında konulmalıdır.

Genel olarak, inguinal herninin tedavisi için meş temelli bir cerrahi yöntem gereklidir.

Meşsiz bir yöntem yalnızca hasta meşi reddederse veya meş mevcut değilse tercih edilmelidir.

Erkeklerde primer tek taraflı inguinal herni durumunda, ameliyat sonrası ağrı insidansının daha düşük olması nedeniyle laparoendoskopik yaklaşım tercih edilir. Cerrahın yeterli deneyimi yoksa veya gerekli kaynaklar mevcut değilse, Lichtenstein ameliyatı alternatifi oluşturur.

Lichtenstein ameliyatı, kılavuzlarda erişkinlerde primer tek taraflı inguinal hernilerin tedavisi için şu anda mevcut en iyi açık yöntem olarak önerilmektedir. Lichtenstein ameliyatından sonra nüks oranları, sütür teknikleri (Bassini ve Shouldice) sonrasına göre belirgin şekilde daha düşüktür ve laparoendoskopik yöntemlerdekiyle karşılaştırılabilir düzeydedir.

Primer inguinal herniye yaklaşım

Kadınlarda Lichtenstein ameliyatı sonrası nüks operasyonlarının yaklaşık %40'ında bir femoral herni bulunur; bu, primer operasyon sırasında gözden kaçırılmış bir femoral herni olduğunu düşündürmektedir. Olası bir açıklama, fascia transversalis'in açılmaması ve dolayısıyla preperitoneal boşluğun eksplore edilmemesidir. Bu nedenle kılavuzlar, kadınlarda femoral defektin eksplorasyonunu içeren posterior yöntemleri, yani laparoendoskopik meş yöntemleri TEP ve TAPP'ı önermektedir.

Plug ve patch teknikleri ile bilayer (çift meş) yöntemleri, aşırı yabancı materyal kullanımı nedeniyle ve anterior ve posterior anatomik katmanların meş materyali ile örtülmesi nedeniyle önerilmez. Bu durum, artık dokunulmamış bir katman kalmadığından, olası nüks ameliyatlarını zorlaştırır.

Nüks Kasık Fıtığı

Tüm kılavuzlar, anterior bir dikiş veya meş yönteminden sonra oluşan nükste laparoendoskopik bir yaklaşım önermektedir. Avantajı, o ana kadar etkilenmemiş anatomik katmanda diseksiyon yapılmasıdır. Bunun tersine, posterior bir yöntemden sonra oluşan nükste anterior bir yöntemin (Lichtenstein) uygulanması gerektiği anlamına gelir.

Prensip olarak, laparoendoskopik teknikler, Lichtenstein ameliyatına kıyasla daha az postoperatif ve kronik ağrı nedeniyle tercih edilir. Bununla birlikte, Lichtenstein tekniğini ilk tercih olarak önerilebilir kılan bazı herni özellikleri vardır:

• Perioperatif riskleri artmış hastalar
• özellikle kardiyopulmoner riskli hastalarda (ASA evre III/IV) genel anestezi olanağı bulunmayan ağır eşlik eden hastalıklar; burada lokal veya epidural anestezi altında ameliyat
• küçük pelviste geçirilmiş ameliyatlar sonrası (radikal prostatektomi, sistektomi, vasküler girişimler)
• skrotal herniler (EHS L3 ve M3: defekt > 3 cm)
• laparoskopik/endoskopik yöntem sonrası nüks (TEP/TAPP)
• ipsilateral böbrek nakli yapılmış hastalar
• periton diyalizi olan hastalar
• asiti olan hastalar
• antikoagüle hastalar
• planlanan pelvik radyoterapi
• sınırlı tıbbi-cerrahi kaynaklar

Nüks Kasık Fıtığında Yaklaşım

? = laparoskopik herni cerrahisinde yeterli uzmanlık koşuluyla

Belirgin ağrı, akut başlangıç ve bağırsak tıkanıklığı bulgularıyla redükte edilemeyen (irreponibl) hernilerden ayırt edilmesi gereken inkarsere kasık fıtıklarında, laparoskopinin tanısal üstünlüğünden yararlanılmalıdır. Avantajı, inkarserasyonun redüksiyonu ve ardından organ perfüzyonunun değerlendirilmesi olanağıdır. Olguların yaklaşık %90'ında organ perfüzyonu redüksiyondan sonra tekrar düzelir.

Kasık fıtığının onarımı, lokal enfeksiyon durumuna bağlı olarak eş zamanlı veya daha sonraki bir zamanda yapılabilir. Prensip olarak, bağırsak rezeksiyonu gerektiğinde de bir Lichtenstein onarımı mümkündür.

Bu eğitim içeriğinde sunulan olgu, medial/direkt bir herninin ameliyatını göstermektedir. İndirekt herninin onarımını da ele almak için, 7. adımda başka bir ameliyattan alınan video sekansları aracılığıyla indirekt fıtık kesesindeki yaklaşımı örnek olarak işliyoruz.

• Kadınlardaki fıtıklar ve bilateral fıtıklar tercihen laparoskopik/endoskopik olarak ameliyat edilmelidir.
• Şiddetli preoperatif ağrı durumunda minimal invaziv yöntemler tercih edilmelidir.
• Giriş bölgesinde cilt enfeksiyonu
• İşlemin lokal anestezi altında da yapılabilmesi nedeniyle, yalnızca birkaç mutlak kontrendikasyon bulunur:
  • düzeltilemeyen pıhtılaşma bozuklukları
  • kötü prognozlu, tedavi edilemeyen intraabdominal hastalıklar (peritoneal karsinomatozis)

Kasık fıtığının tanısı için tek başına klinik muayene yeterlidir. Muayene; inspeksiyon, hastanın ayakta ve yatar pozisyonda kasığın palpasyonu ve inguinal kanalın dijital eksplorasyonunu kapsar. Kasık bölgesinde redükte edilebilen bir kabarıklık, fıtığın açık bir göstergesidir.

Okült olarak adlandırılan fıtık veya nüks durumlarında tanısal kesinlik ultrason ile artırılabilir. Ultrason bulgusu belirsizse tanı, manyetik rezonans veya bilgisayarlı tomografi ile genişletilmelidir.

Nüks fıtığın yalnızca klinik olarak doğrulanması, sıklıkla skar dokusu nedeniyle güçleşir.

Redükte edilemeyen doku yapıları, şikâyet olmasa dahi ileri tanısal incelemeye tabi tutulmalıdır.

İnkarserasyon veya anamnestik özellikler (dışkılama düzensizlikleri, miksiyon şikâyetleri) olması durumunda tanısal konsept gerektiğinde genişletilmelidir: kolonoskopi, abdomen BT

• Uyanık hastada, gerektiğinde premedikasyon alınmadan önce, cilt üzerine net taraf işaretlemesi.
• Ağ kullanılan açık yaklaşımda, özellikle artmış risk profilinde perioperatif antibiyotik profilaksisi önerilir.

• Alternatif yöntemler veya sözde "watchful waiting" hakkında bilgilendirme
• Ağ implantasyonu/ağ enfeksiyonu
• Sinirlerle ilgili yaklaşım, gerektiğinde nörektomi
• Ductus deferens ve testiküler damarların yaralanması
• Kalıcı duyu bozukluğu
• Şiddetli kronik ağrı, riski preoperatif şikâyet tablosuna bağlıdır
• Nüks

Genel komplikasyonlar:

• Serom
• Hematom
• Yara iyileşme bozukluğu
• Enfeksiyon
• Damar ve sinir yaralanması
• (Sonradan) kanama
• Sonraki girişim
• Bağırsak yaralanması
• Letalite