Kompleks insizyonel fıtıklarda veya bir laparostomanın varlığında karın duvarının rekonstrüksiyonu özel bir zorluk teşkil eder. Bir "loss of domain", iç organların hacim kaymasının ekstrem formunu temsil eder.
Kompleks herniler olarak, defekt genişliği 10 cm'den fazla olan karın duvarı fıtıkları, meş implantasyonu sonrası nüks eden insizyonel herniler (meş kenarı herniasyonu, meş yırtılması, meş rüptürü), flep transferi sonrası herniler (denervasyon, verici saha defektleri) ve çoklu nüksler kabul edilir.
Prensip olarak, kompleks bir herninin de onarımı için endikasyon mevcuttur. Hastalarda gövde kaslarının ventral stabilize edici elemanları eksiktir. Bu tür instabil karın duvarına sahip hastalar, sırt ağrısı ile birlikte postür sorunlarından şikayet ederler. Fiziksel olarak zorlayıcı aktiviteler ve spor ciddi şekilde kısıtlanmış olup imkansıza kadar gidebilir. İntakt bir ventral karın duvarı, solunum ve defekasyon gibi fizyolojik süreçler için büyük önem taşır.
Ayrıca, karın duvarı defekti ve ekstraabdominal organ hacmi giderek daha da büyüyecektir. Karın duvarının rekonstrüksiyonu nihayetinde artan morbiditeyi önlemek amacıyla yapılır.
Bu kompleks olgulardaki sorun, lateral karın kaslarının retraksiyonudur. Orta hatta doğru olan gerilim, lateral karın kaslarında bir uzunluk kazanımı ile önemli ölçüde azaltılabilir.
Bu amaçla, lateral karın duvarında kas uzunluğunu yeniden kazanmak için çeşitli teknikler mevcuttur
- BTA ile karın duvarı relaksasyonu (Botulinum toksini ile lateral karın kaslarının preoperatif iyatrojenik, geçici paralizisi)
- Progresif pnömoperiton (preoperatif bir pnömoperiton yoluyla karın duvarı dilatasyonu)
- İntraoperatif fasya retraksiyonu (farmakolojik relaksasyon altında karın duvarının traksiyonu) ayrıca bkz. özel hazırlık
Sunulan olguda medyan laparotomi ile sigmoid rezeksiyonu ve uç kolostomi oluşturulması (Hartmann durumu) sonrasında parastomal bir herni gelişmiştir. Son olarak onlay teknikte bir sentetik meş implantasyonu ile yapılan çok sayıda dış tedavi girişimi, cilt ülserasyonu ve meşin kısmen açıkta kalması ile birlikte ilerleyici bir insizyonel herni nüksüne yol açmıştır.
Bu olguda karın duvarının pnömatik ön dilatasyon ile kondisyonlanmasının ardından (bkz. Ramirez'e göre karın duvarı rekonstrüksiyonu / Perioperatif yönetim), burada tanımlanan teknikte yeniden bir herni onarımı gerçekleştirilmiştir. Hastaya önerilen, kolonun yeniden anastomozu ile AP geri yerleştirilmesi reddedilmiştir.
Ayrıca, orta hatta bir fasya kapatması sağlamak için bir karın duvarı komponent separasyonu gerekli olmuştur.
Burada gösterilen anterior komponent separasyonu ("Ramirez") ile, lateral karın duvarının bazı kısımlarının ayrılması yoluyla, periumbilikal olarak 20 cm'e kadar, epigastrik olarak 8 cm'e kadar ve suprapubik olarak 6 cm çapa kadar genişlikteki orta hat defektleri kapatılabilir. Bu teknik, dinamik olarak yeterli bir karın duvarı ile gerilimsiz bir kapatmaya olanak tanır.
Subkutan dokunun geniş yüzeyli olarak diseke edilmesi, perforan damarların (subkutan doku ve cildin derin epigastrik damarlar aracılığıyla kanlanması) hasar görme riskini ve buna bağlı olarak yüksek oranda yara iyileşme bozukluğu, hematom ve serom oluşumunu taşıdığından, bu teknik artık yalnızca ikinci tercih yöntemi olarak kabul edilmektedir. M. transversus bölgesinde bir release sağlayan posterior komponent separasyonu tercih edilir; ayrıca meş yatağı laterale, dorsale ve retrokostal olarak genişletilebilir.
Ramirez'e göre rekonstrüksiyon, orijinal çalışmada meş augmentasyonu olmaksızın tanımlanmıştır. Literatürdeki sonuçlar, eşzamanlı olarak retromusküler bir meşin implantasyonunu desteklemektedir.
Kalıcı uç stoması durumunda, bağırsağın lateralizasyonu ile intraperitoneal meş yerleştirilerek Sugarbaker'e göre parastomal fasya defektinin kapatılması ek olarak uygulanmıştır.
Yüzeyel cilt enfeksiyonları ve bası ülserleri ile enfekte cilt koşullarında biyolojik meş implantları avantajlıdır ve bu durumda da kullanılmıştır.
