Antireflü cerrahisi – Hiatal hernilerde net augmentasyonu
Antireflü cerrahisi kapsamında hiatal hernilerin primer hiatoplasti ile onarımı, çalışmaya göre %10 ile %20 arasında nüks herni oranıyla ilişkilidir (1, 2, 3, 4, 6, 10, 11, 15, 18, 19, 23), bu da fundus manşetinin kraniale doğru göç etmesine ve intratorasik konuma gelmesine yol açar; bu durum „slipped-Nissen fundoplikasyonu“ olarak adlandırılır.
Sentetik meşlerin hiatal hernilerin kapatılmasında kullanımı ilk olarak 1993 yılında araştırılmıştır (12). Ancak hiatusta meş kullanımının artmasıyla birlikte, geçmişte gözlemlenen komplikasyonlar açısından alloplastik güçlendirmeye karşı giderek daha sık kaygılar dile getirilmiştir (12, 17, 22). Öte yandan, hiatusta meş ile güçlendirme sonrası nüks herni sayısı azalmaktadır (5).
Hiatusta alloplastik güçlendirmenin başlıca sorunları şu şekilde görülmektedir:
1. Artmış postoperatif disfaji
Hiatusta meş kullanımı, meşsiz onarıma kıyasla postoperatif dönemde hemen artmış bir disfaji oranına yol açar; ancak bir yıl sonra herhangi bir fark saptanmaz. Bununla birlikte, periözofageal dokuda skar oluşumu ve fibrozis nedeniyle gelişen kalıcı stenozlar sorunludur, çünkü bunlar genellikle buji dilatasyonuyla giderilemez ve rezeksiyon gerektirir (20, 21).
2. Özofagus ve midede meş perforasyonu
Meş perforasyonu, hiatal augmentasyonun en dramatik komplikasyonu olarak kabul edilir ve ilk olarak 1998 yılında bildirilmiştir (17). Postoperatif dönemde geç ortaya çıkabilir; 7 veya 9 yıl sonra görülen olgular bilinmektedir. Bazen yabancı cisim endoskopik olarak çıkarılabilir, ancak genellikle parsiyel özofagogastrektomi endikedir.
3. Enfeksiyon riski
Bir yabancı cismin implantasyonu her zaman belirli bir enfeksiyon riski ile ilişkilidir. Olguların %0,5'i (5) ile sıklık düşük olsa da, kardia bölgesinin cerrahi revizyonunu gerektirdiğinden genellikle ciddi sonuçlar doğurur.
4. Sekonder sorunlar
Meşin hiatusta sabitlenme şeklinden kaynaklanan sorunlar ortaya çıkabilir. Spiral tacker'lar son derece dikkatli kullanılmalıdır, çünkü halihazırda birkaç perikard lezyonu olgusu bilinmektedir. 2000 yılında ölümle sonuçlanan bir koroner damar lezyonu bildirilmiştir (13). Tacker kullanımına alternatif olarak, doku yapıştırıcısı veya sütur ile fiksasyon önerilmektedir (16).
Meş Materyalleri
Hiatusta sentetik meş kullanımından kaynaklanabilecek komplikasyonlar açısından, eğilim, doku yapısına daha iyi entegrasyon ile daha az fibrozis ve adezyon oluşumu beklenen rezorbe olabilen meş materyallerinin kullanımına doğrudur. İlk sonuçlar, rezorbe olmayan meşlere kıyasla daha az stenoz ve erozyon göstermekle birlikte, rezorbe olmayan meşlere kıyasla nükslerde bir artışa işaret etmektedir (5). Meş tasarımı ve/veya kaplaması yabancı cisim reaksiyonunu önlemeyi amaçlayan özellikle hafif, rezorbe olmayan meşlerin ne ölçüde faydalı olduğu şu anda hâlâ belirsizdir (5, 7, 8, 9).
2010 yılında Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), hiatal hernilerin alloplastik onarımına ilişkin bir anketin sonuçlarını yayınlamıştır (5). Meş ile güçlendirme yapılan yaklaşık 5.500 hiatal herniye ilişkin sonuçlar şu şekildedir:
- Girişimlerin %77'si laparoskopik, %23'ü açık olarak gerçekleştirilmektedir
- kullanılan meş tipleri: %28 biyomateryal, %25 PTFE (politetrafloroetilen), %21 PP (polipropilen)
- Meş tespiti: %56 sütür
- Herni nüksleri: %3 (ağırlıklı olarak emilebilir meşler)
- Stenoz ve erozyonlar: sırasıyla %0,2 ve %0,3 (ağırlıklı olarak emilmeyen meşler)
Çalışma, hiatal hernilerin alloplastik onarımının, kabul edilebilir komplikasyon riski ile meşsiz onarıma kıyasla nüks oranını belirgin şekilde düşürmeye uygun olduğu sonucuna varmaktadır.