Perioperatif yönetim - Fundoplikasyon, Short-Floppy-Nissen tekniği, yama ile güçlendirilmiş hiatoplasti

Hiatal herni, diyaframın zayıflaması sonucu oluşur; her iki diyafram bacağı arasındaki bir açıklıktan, midenin farklı büyüklükteki bölümleri, en kötü durumda ise dalak ve bağırsak bölümleriyle birlikte midenin tamamı toraks boşluğuna yer değiştirir.

4 tip ayırt edilir

Tip I: Aksiyel herni, yani mide girişi organın ekseni boyunca hiatustan yukarıya doğru yer değiştirir.

Tip II: Paraözofageal herni, yani mide girişi diyaframın altında kalır ve midenin diğer bölümleri özofagusun yanından hiatustan geçerek toraks boşluğuna yer değiştirir.

Tip III: Tip I ve II'nin karışık formu. Hem özofagus ve midenin toraks boşluğuna doğru aksiyel yer değiştirmesi hem de mide bölümlerinin, hatta tüm midenin özofagusun yanında yer değiştirmesi (toraks midesi – "upside-down stomach") söz konusudur.

Tip IV: En ağır form olup, buna ek olarak kalın bağırsağın bölümleri, pankreas kuyruğu ile veya kuyruk olmaksızın dalak toraks boşluğuna yer değiştirmiştir.

Aksiyel kayma hernileri vakaların %90'ına kadarını oluşturur ve öncelikle bir norm varyantı olarak tanımlanır, kendi başına bir hastalık olarak değil.

Cerrahi endikasyonu, şikâyet tablosuna ve herni morfolojisine bağlıdır.

Antireflü cerrahisinin amacı, reflüyü önlemek için alt özofagus sfinkterini bir mide manşeti ile güçlendirmekken; Tip II-IV hiatal hernilerde amaç, midenin ve torakal bölgeye yer değiştirmiş diğer organların hatalı konumunu düzeltmektir.

Şu durumlarda cerrahi endikasyonu mevcuttur:

• Tedaviye dirençli reflü hastalığı ile birlikte aksiyel hiatal herni

Not: Bir antireflü ameliyatı yalnızca uzun süreli tedavi ihtiyacı (>1 yıl) mevcut olduğunda yapılmalıdır.

• Komplike GÖRH ("gastroözofageal reflü hastalığı"): şiddetli reflü özofajiti (Los Angeles Derece C ve D), peptik darlık

Los Angeles sınıflaması reflü özofajitinde en sık kullanılan derecelendirme sistemidir. Los Angeles sınıflaması özofagusun endoskopik incelemesine dayanır. Dört evreyi ayırt eder:

• Evre A: 0,5 cm'den küçük bir veya daha fazla mukozal lezyon. Lezyonlar iki mukozal uzunlamasına kıvrımın tepelerini aşmaz.
• Evre B: 0,5 cm'den büyük en az bir lezyon. Ancak lezyonlar henüz iki mukozal uzunlamasına kıvrımın tepelerini aşmaz.
• Evre C: Lezyonlar birden fazla (>2) mukozal uzunlamasına kıvrımın tepelerini aşar. Ancak özofagusun toplam çevresinin %75'inden azını kaplar, yani henüz sirküler defektler yoktur.
• Evre D: Özofagusun toplam çevresinin %75'inden fazlasını kaplayan sirküler lezyonlar mevcuttur.

• İlaçla tam olarak tedavi edilemeyen hastalık

Not: PPI'lara başlangıçta yanıt alınıp giderek direnç gelişmesi, ameliyatın başarısı lehine bir bulgudur.

• Hastanın ömür boyu proton pompası inhibitörü almak istememesi.
• Tip II ila IV hiatus hernisi

Not: Tip II ila IV hiatus hernilerinde, ciddi komplikasyon (inkarserasyon) olasılığı nedeniyle hiatus hernisinin kendisi başlı başına bir ameliyat endikasyonudur.

Hiatus hernisinin ameliyatı, herniye olmuş içeriğin repozisyonunu ve dikişle yapılan bir hiatoplastiyi (özofageal hiatusun daraltılması) içerir. Klinik duruma göre işlem, herni kesesinin çıkarılması, fundoplikasyon, yama implantasyonu veya gastropeksi ile tamamlanır.

Laparoskopik veya robotik yardımlı transabdominal yaklaşım, günümüzde hiatus hernisinin onarımında tercih edilen yöntemdir.

Reflü hastalığının cerrahi tedavisi, hiatusun onarımına ek olarak bir fundoplikasyon gerektirir.

Minimal invaziv ile açık karşılaştırması

Laparoskopik fundoplikasyonun açık fundoplikasyona üstünlüğü literatürde açıkça kanıtlanmıştır. Kılavuz da laparoskopik tekniğin standart olarak kullanılması gerektiğini açıkça belirtmektedir.

Manşetin tipi

Toupet'e göre parsiyel posterior fundoplikasyonun, GÖRH tedavisinde Nissen'e göre total fundoplikasyona üstün olup olmadığı uzun süredir tartışmalıdır. Çeşitli çalışmalar "Toupet ile Nissen" tartışmasını açıklığa kavuşturmaya çalışmıştır.

Tam manşet, postoperatif disfaji ve "gas bloating" oranının daha yüksek olmasıyla ilişkili görünürken, kalıcı reflü semptomları parsiyel manşette daha sık görülmektedir. Özetle, mevcut veriler gastroözofageal reflü hastalığının tedavisinde 270° Toupet manşetinin üstünlüğü lehine bir eğilim göstermektedir. Özofagus fonksiyonu normalse, Nissen'e göre 360° tam manşet, iyi belgelenmiş bir teknik olmaya devam etmektedir.

Yama augmentasyonu

Hiatoplastiye meş augmentasyonunun yapılıp yapılmaması ve hangi durumda yapılması gerektiği sorusu güncel tartışmanın konusudur. Alman S2k kılavuzuna göre, hiatusun yabancı materyal ile güçlendirilmesi rutin olarak yapılmamalıdır. Hiatusun meş ile güçlendirilmesine ilişkin mevcut veri durumu net bir öneriye izin vermemektedir. Bir yandan meş ile güçlendirmenin hiatal herni nüks oranı açısından avantajları gösterilmiştir, diğer yandan ise meşin özofagusa migrasyonu ve buna bağlı rezeksiyon zorunluluğu (örn. Merendino ameliyatı) gibi ağır bir komplikasyon riski ihmal edilmemelidir.

Güncel cerrahi pratikte, nüks oranını azaltmak amacıyla büyük hernilerde meş ile güçlendirme önerilmektedir. Ancak hiatusta meş kullanımı lehine veya aleyhine kesin bir görüş bildirmek için yeterli uzun dönem veri bulunmamaktadır. Diyafram kruslarının gerginliksiz yaklaştırılması mümkün değilse, meş ile güçlendirme kesinlikle önerilir.

Meş türü de nihayetinde netleşmiş değildir. Yavaş emilen sentetik ve biyolojik meşler avantajlı görünmekte, emilmeyen meşlerden ise kaçınılması gerekmektedir. Sentetik bir meş kullanılacaksa, hastalar meş erozyonu riski konusunda bilgilendirilmelidir.

Meşlerin fiksasyonunda, keskin fiksasyon yöntemlerinde komşu anatomik yapılara aşırı derin penetrasyona dikkat edilmelidir. Hepatik ven yıldızının, aortanın veya perikardın yaralanması tanımlanmıştır.

Disfaji

Disfaji sorunu son yıllarda endoskopik buji dilatasyonu olanaklarıyla iyileştirilmiştir. Geniş lümenli bujilerle 1-2 kez uygulama yapıldıktan sonra bile iyi sonuçlar görülmektedir. Nitekim, kalıcı disfaji nedeniyle yapılan reoperasyonların sıklığı oldukça düşüktür.

Herni kesesinin çıkarılması

Herni kesesinin mediastinal yapılardan diseke edilerek ayrılması önerilmekte olup (kesin olarak kanıtlanmamış olsa da) daha düşük bir nüks oranı ile ilişkili olduğu belirtilmektedir; ancak büyük hernilerde özofagus veya mide damarlarında iyatrojenik yaralanma riskinin çok yüksek olması nedeniyle bu her zaman mümkün değildir.

Özel:

• Özofagus motilite bozuklukları (akalazya, diffüz özofagus spazmı)
• Bir otoimmün hastalıkta özofagus tutulumu, örn. sklerodermanın özel bir formu olarak CREST sendromu (C – Kalsinozis, R – Raynaud sendromu, E – Özofagus fonksiyon bozukluğu, S – Sklerodaktili, T – Telanjiektazi)
• Başka nedenlere bağlı özofajitler (enfeksiyöz, ilaca bağlı toksik)
• Reflü benzeri semptomatoloji gösteren özofagus dışı hastalıklar, örn. KAH

Not: Sözde reflü hastalığı semptomları yüksek doz PPI tedavisine yanıt vermeyen veya yalnızca önemsiz derecede yanıt veren hastalarda özel dikkat gereklidir. Bu durumda reflü hastalığı tanısı eleştirel biçimde gözden geçirilmeli ve ilaç tedavisinin neden başarılı olmadığı açıklığa kavuşturulmalıdır. Konservatif tedavinin başarısızlığı doğrudan bir ameliyat endikasyonu oluşturmaz; burada her zaman yanlış tanı olasılığı da düşünülmelidir.

Genel:

• Ağır sistemik hastalık veya masif yapışıklıklar ("hostile abdomen") nedeniyle pnömoperitoneum oluşturulmasına yönelik kontrendikasyonlar.

Ayrıca, ameliyat öncesi optimizasyonun mümkün olabileceği göreli kontrendikasyonlar da göz önünde bulundurulmalıdır:

• Ağır pıhtılaşma bozuklukları (Quick < %50, PTT > 60 sn, trombositler < 50/nl)
• Caput medusae ile birlikte belirgin portal hipertansiyon
• Sadece anestezinin bile risk oluşturduğu ağır kardiyovasküler eşlik eden hastalıkları olan hastalar (örneğin NYHA III/IV konstelasyonu, yüksek dereceli karotis stenozları).

Anamnez:

• Reflü şikâyetleri: pirozis, asit regürjitasyonu, regürjitasyon, basınç hissi
• Yıllar süren reflü anamnezi
• Pozitif PPI yanıtı
• Gerekli PPI doz artışı / PPI intoleransı / PPI almaya isteksizlik
• Azalmış yaşam kalitesi / tolere edilemeyen reflü şikâyetleri
• Hastanın çektiği sıkıntı bir Yaşam Kalitesi İndeksi (Quality of Life Index) ile değerlendirilmelidir.
• Tekrarlayan aspirasyonlar

PPI testi:

PPI uygulamasına tam veya büyük ölçüde yanıt alınması bir reflü hastalığının varlığına işaret eder ya da başka bir deyişle: yüksek doz PPI tedavisi başarısız olursa GERD varlığı daha az olasıdır. Ancak PPI testi yalnızca bir reflü hastalığını düşündüren semptomlar mevcut olduğunda, buna karşın endoskopinin normal olduğu durumlarda anlamlıdır. PPI testi, reflü tedavisi için önerilen standart dozun iki ila üç katıyla en az 2 hafta boyunca uygulanmalıdır; çünkü reflü epizotları tedavi olmaksızın da günden güne değişkenlik gösterebilir veya yalnızca aralıklı olarak ortaya çıkabilir.

Gastroskopi:

Reflü tanısı kapsamında özofagogastroduodenoskopinin önemi tartışmasızdır ve cerrahi bir girişim öncesinde zorunludur.

Şunlara olanak sağlar:

• Reflü özofajitinin tanısı ve şiddet derecesinin belirlenmesi (özofajit tedavisinde takip kontrolü olarak da)
• Hiatal herni tanısı
• Komplikasyonların saptanması (striktür, ülser)
• Malignitenin dışlanması

Alışılmadık derecede şiddetli şikâyetler ile anemi, disfaji ve kilo kaybı gibi alarm semptomlarında erken endoskopi endikedir. Tüm makroskopik anormalliklerde histoloji elde edilmesi zorunludur.

Kılavuz yapı olarak normalde tam olarak hiatusta yer alan sözde "Z hattı" (özofagusun yassı epitelinin midenin silindirik epiteline geçişi) kullanılır. Aksiyel bir hernide bu hat kraniyale doğru kayar. Diyafram geçişinden olan uzaklığa göre küçük (< 3 cm) veya büyük (> 3 cm) herni olarak adlandırılır.

Büyük hiatal herniler, mobil midenin travmatizasyonu nedeniyle intraluminal kanamalara yol açabilir. Hiatus düzeyinde midenin lineer ülserasyonları (Cameron lezyonları) ve kronik anemi gelişebilir.

Paraözofageal bir hernide, endoskopik inversiyon sırasında herni, yer değiştirmemiş özofagusun yanında görülür. Asemptomatik hiatal herniler çoğunlukla tesadüfi bulgulardır.

Reflü özofajiti, invaziv bir tedavi öncesinde her zaman endoskopik olarak sınıflandırılır. Bunun için Los Angeles sınıflaması kullanılmalıdır, bkz. madde 1 (Endikasyonlar).

24 saatlik özofagus pH-metrisi:

24 saatlik özofagus pH-metrisi, gastroözofageal reflünün objektifleştirilmesinde altın standarttır.

Reflü epizotlarının sirkadiyen ritmi, fiziksel aktiviteler, besin alımı ve vücut pozisyonları kaydedilir. Hasta dokümantasyonu aracılığıyla kaydedilen reflü epizotlarıyla semptom korelasyonu, pH-metrinin duyarlılığını artırır.

DeMeester skoru: Gastroözofageal reflü ataklarının 24 saatlik uzun süreli pH-metri ile kantifikasyonuna yönelik bir değerlendirme sistemidir. Skor, distal özofagustaki pH değerini ve reflünün sıklığı ile süresini dikkate alır. En önemli parametre, pH değerinin < 4 olduğu zamanın yüzdesel oranıdır. DeMeester skorunun ≥ 14,72 olması patolojiktir.

24 saatlik pH-metri şu durumlarda endikedir:

• Patolojik reflünün belgelenmesi amacıyla ameliyat öncesi
• Yeterli PPI tedavisine rağmen reflü şikâyetlerinin devam etmesi
• Endoskopik olarak normal bulunan "NERD" hastalarında (= Non Erosive Reflux Disease)
• Antireflü cerrahisi sonrası yineleyen reflü semptomatolojisi

pH-metride, reflü özofajiti olan hastaların %25'ine kadarında ve NERD hastalarının yaklaşık %30'unda normal değerler saptandığı göz önünde bulundurulmalıdır; bunun nedeni, belirgin reflü hastalığında bile reflü miktarının günden güne değişebilmesidir.

Özofagus manometrisi:

Özofagusun istirahatte ve yutma sırasındaki basınç ve fonksiyonel süreçlerinin kaydedilmesine yönelik incelemedir. Özofageal motilite bozukluklarının (hem hipomotil hem de hipermotil) tanısında kullanılır.

Özofagus manometrisi ile alt sfinkterin yeterliliği (istirahat basıncı, uzunluk) ve özofagusun tübüler motilitesi güvenilir biçimde saptanabilir. Manometrinin GÖRH'nin primer tanısındaki yeri düşüktür, ancak özofagusun diğer motilite bozukluklarının ayırt edilmesinde bazı olgularda yararlı olabilir (örn. akalazya).

Ameliyat yönteminin seçimi açısından ameliyat öncesi değerlendirme ve belgeleme kapsamında kesinlikle önerilir. Tübüler kontraksiyon bozuklukları veya akalazya saptanması durumunda Toupet veya Nissen fundoplikasyonu kontrendikedir.

Radyolojik yöntemler:

Radyolojik yöntemler, hiatus hernisinin tanısını veya tedavi açısından önemli diğer soruların yanıtlanmasını destekleyebilir.

Toraks röntgen grafisinde, herniye olmuş midede hava-sıvı seviyesi (spiegel) saptanabilir.

Özofagus baryumlu grafi incelemesi, özellikle hiatus hernisinin saptanması ve herni tipinin ayırt edilmesi açısından ileri tanısal değerlendirmeye katkıda bulunabilir, ancak reflü hastalığının tanısında bir önemi yoktur. Reflü fizyolojiktir; bu nedenle radyolojik görüntüden bir hastalık değeri çıkarılamaz. Ayrıca reflü aralıklı olarak ortaya çıkar ve yalnızca uzun süreli ölçümle güvenilir biçimde saptanabilir, radyolojik bir anlık görüntüyle değil.

Yine de birçok cerrah, planlanan bir ameliyattan önce gastroözofageal bileşkenin anatomisini görüntülemek için baryumlu grafiyi yararlı bulmaktadır. Fundoplikasyon sonrası gelişen sorunların değerlendirilmesinde de baryumlu grafi çoğu zaman vazgeçilmezdir; çünkü örneğin manşetin çözülmesi ve teleskop fenomeni endoskopik olarak neredeyse değerlendirilemez.

Kapsamlı bir görüntüleme için her durumda ek olarak, özellikle tip II-IV hernilerde MR veya BT kullanılacaktır.

Gastroözofageal reflü hastalığının (GÖRH) Montreal sınıflaması

GÖRH'nin farklı ortaya çıkış biçimleri 2006'dan bu yana Montreal sınıflaması olarak adlandırılan sınıflama ile açık şekilde gösterilmektedir.

Öncelikle Montreal sınıflaması, GÖRH için oldukça uygun bir tanım sunar : mide içeriğinin özofagusa geri kaçışı (reflü) olup, bu durum özofageal veya ekstraözofageal olarak kendini gösteren semptomlara ve/veya komplikasyonlara yol açar. Bu bağlamda reflü hastalığı oldukça heterojen bir görünüm sergiler. Yani hastalık çok farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Şema, reflü nedeniyle özofagusta (özofageal) ve diğer komşu organlarda (ekstraözofageal) ne kadar geniş bir sorun yelpazesinin oluşabileceğini açık biçimde görselleştirir.

Tip II ile IV arasındaki hernilerde klinik açıdan anlamlı reflü öncelikli semptom değildir; bunun yerine herniye olan organın sıkışma belirtileri ve tam mide tıkanıklığına kadar varan pasaj bozuklukları görülür. Daha da tehlikeli olanı, herniye olan bölümlerdeki kan dolaşımının bozulması olup, buna bağlı olarak nekroz gelişimi ve ardından içi boş organ perforasyonu ortaya çıkabilir.

• Tıraş: Meme uçlarından uyluklara kadar
• Ameliyat öncesi beslenme: Tam diyet
• Epidural kateter: endike değil
• Cilt insizyonundan yaklaşık 30 dakika önce intravenöz 1,5 g Sefuroksim ile tek doz (SingleShot) antibiyotik profilaksisi.
• Antitromboz çorapları
• KOAH veya eşlik eden büyük hiatal herni durumunda solunum egzersizleri
• Antikoagülan tedavisinin ameliyat öncesi gözden geçirilmesi ve ayarlanması:
  • Aspirin ile perioperatif tedavi sürdürülebilir.
  • Klopidogrel (ADP inhibitörü) en az 5 gün önceden kesilmelidir.
  • K vitamini antagonistleri, INR kontrolü altında 7-10 gün süreyle kesilmeli ve subkutan düşük molekül ağırlıklı heparin ile „köprüleme (bridging)" yapılmalıdır.
  • YOAK (yeni oral antikoagülanlar) ameliyattan 2-3 gün önce kesilmelidir
  • Çok yüksek oklüzyon/inme riski durumunda; antikoagülasyon endikasyonu, heparin ile köprüleme olanağı ve cerrahi kanama riski açısından disiplinlerarası bir tedavi konsepti oluşturulmalıdır.

Genel:

• Yabancı kan verilmesini gerektiren kanama/yeniden kanama
• Tromboembolizm
• Dren yerleştirilmesi, idrar sondası yerleştirilmesi
• Komplikasyon durumunda konversiyon
• Bir komplikasyon nedeniyle cerrahi/girişimsel revizyon gereksinimi olasılığı
• Yara enfeksiyonu/apse
• Trokar hernisi

Özel:

• Özofagus/mide yaralanmaları
• Komşu yapıların yaralanması (dalak, pankreas, ince bağırsak, kolon, karaciğer, safra kesesi)
• Cerrahi genişletme gereksinimi
• Pnömotoraks
• Ameliyat sonrası disfaji
• Gas-bloat sendromu (geğirme veya kusma yetersizliği; Dikkat: Ameliyat öncesinde de mevcut olabilir! Anamnez!)
• Gastrointestinal sistemde artmış hava birikimi
• Ön veya arka vagus dalının hasarına bağlı denervasyon sendromu (Sonuç: mide boşalma bozukluğu, ishal)
• Başarı sağlanamaması (doğru endikasyon ve cerrahi tekniğe rağmen)
• Nüks