Anatomi - Karaciğer rezeksiyonu, sol lateral, laparoskopik

Karaciğer, diyafragmatik yüzeydeki Lig. falciforme ve Lig. teres hepatis'in insersiyonu ile visseral yüzeydeki Fissura sagittalis aracılığıyla makroskopik olarak daha büyük bir sağ lob ve daha küçük bir sol loba (hacim oranı yaklaşık 80 : 20) ayrılır; ancak bu morfolojik ayrım karaciğerin fonksiyonel yapısına karşılık gelmez. Karaciğerin fonksiyonel bölünmesi, portal yapıların dallanmasıyla belirlenir: portal ven, A. hepatica ve safra kanalı. Bu üç anatomik yapı yalnızca karaciğer hilusunda değil, aynı zamanda parankim içinde de büyük ölçüde aynı yönde dallanır. Her karaciğer segmenti, kan beslenmesi ve safra drenajı açısından diğer segmentlerden tamamen bağımsızdır ve geri kalan karaciğerin fonksiyonunu tehlikeye atmadan cerrahi olarak çıkarılabilir.

“Fonksiyonel anatomi” terimi böylece, hemodinamik olarak bağımsız parankim bölgelerinin ayırt edilebilirliğine dayanan ve karaciğer rezeksiyon prosedürlerinde cerrahi strateji açısından bilinmesi elzem olan bir karaciğer alt yapılanmasını ifade eder.

Karaciğerin fonksiyonel bölümlenmesi, portal dallanmanın birbirinden bağımsız tek tek alt birimlere, yani segmentlere ayrılmasına dayanır.

Portal ven genellikle karaciğer hilusunda sağ ve sol ana gövdeye ayrılır. Bu besleme alanlarının sınırı kava-safra kesesi hattında ("Cantlie hattı") yer alır. İlgili portal ven gövdesinin yeniden ikiye ayrılmasıyla sağ tarafta V/VIII ve VI/VII karaciğer segmentleri için sırasıyla anteromedial ve posterolateral bir trunkus oluşur. Sol ana gövde transvers olarak sola doğru ve ardından pars umbilikalis olarak anteriora ilerler ve Lig. teres hepatis'in yapışma yerinde, sözde recessus rex'te sonlanır. Sol portal ana gövde, sol-lateralde yer alan II ve III segmentleri ile medyan IVa ve IVb segmentleri için dallar verir. Lobus caudatus özel bir konum taşır, çünkü hem sol hem de sağ portal ven ana gövdesinden güçlü besleyici damarlar alabilir.

Couinaud'ya göre, Lobus caudatus'tan segment I olarak başlayarak saat yönünde numaralandırılan sekiz portal venöz karaciğer segmenti ayırt edilir:

Karaciğer, kaudokranial yönde üç ana venöz gövde tarafından, yani sağ, orta ve sol karaciğer veni tarafından kat edilir; bunlar karaciğeri toplam dört hepatik sektöre böler. Sol karaciğer veni neredeyse yalnızca sol-lateral karaciğer lobunu drene eder ve genellikle vena cava'ya dökülmesinden kısa süre önce, kava-safra kesesi hattı boyunca ilerleyen orta karaciğer veni ile birleşir. Sağ karaciğer veni posterolateral ve anteromedial segmentler arasında seyreder. Lobus caudatus, dorsale doğru doğrudan vena cava'ya dökülen çok sayıda küçük venden, yani sözde Spieghel venlerinden oluşan bağımsız bir venöz drenaja sahiptir.

Karaciğer segmentleri II, III ve IV'ün portal hilusları ekstrahepatik yerleşimlidir ve sol umbilikal fissürün ön kesiminde nispeten kolayca serbestleştirilebilir. Sağ taraftaki karaciğer segmentlerinin hilusları intrahepatik yerleşimlidir. İstisnalar zaman zaman görülür ve genellikle segment VI'yı ilgilendirir. Karaciğer venlerinin anatomisi, vena porta'nın anatomisinden bile daha değişkendir.

Varyantlar

Portal ven sistemi

• Portal ven bifurkasyonu anomalileri neredeyse her zaman sağ ana portal ven gövdesini ilgilendirir
• Portal ven trifurkasyonu: sağ ana gövde yoktur, bunun yerine sağ çift segmentler V/VIII ve VI/VII için iki dal bulunur (Şek. 1a); zaman zaman sağ dallardan biri sol ana portal ven gövdesinden de köken alabilir (Şek. 1b)
• Sol portal ven sistemi varyantları nadiren ana gövdeyi ilgilendirir, neredeyse her zaman dallanmayı etkiler: iki segment dalı IVa/IVb yerine birkaç küçük portal ven dalı, zaman zaman ayrıca segment dalları II ve III arasında ek, intermediyer bir dal

Şek. 1a ve 1b: PV = portal ven (vena porta), LPV = sol portal ven, RA = sağ anterior portal ven dalı, RP = sağ posterior portal ven dalı

Karaciğer venleri

• Karaciğer venlerinin varyantları, portal ven sistemininkilerden daha sıktır
• Couinaud tarafından tanımlanan hepatik sektörlerden sapmalar özellikle sağ ve orta karaciğer veninin bölgelerini ilgilendirir

Arteria hepatica communis, Truncus coeliacus'tan kaynaklanır; nadir olgularda doğrudan aorttan veya Arteria mesenterica superior'dan köken alır. Arteria gastroduodenalis'i verdikten sonra, Arteria hepatica propria karaciğer hilusunda Arteria hepatica dextra ve sinistra olarak ikiye ayrılır. Nadir olmayarak ekstrahepatik olarak başka dallanmalar da bulunur; örneğin genellikle umbilikal fissürün hemen öncesinde sol karaciğer arterinden kaynaklanan segment IV arteri gibi.

Varyantlar

• Normal dağılım tipinden sapmalar olguların %30'unda bulunur
• en sık görülen anatomik varyantlar, A. mesenterica superior'dan (Şek. 2a-b) veya A. gastrica sinistra'dan (Şek. 2c-d) kaynaklanan gerçek veya aksesuar bir karaciğer arteridir
• zaman zaman her iki varyant birlikte bulunur (Şek. 2e)