Perioperatif yönetim - Karaciğer rezeksiyonu, sol lateral, laparoskopik

Bir karaciğer lezyonunun laparoskopik olarak rezeke edilip edilemeyeceği, tümör antitesinden çok, laparoskopik rezeksiyon yönteminin makul uygulanabilirliğine bağlıdır. Uygulanabilirlik ise esasen, kısmen açık karaciğer cerrahisi için de geçerli olan teknik-fonksiyonel ve anatomik parametrelere bağlıdır.

Teknik-fonksiyonel parametreler

• R0 rezeksiyonu mümkün mü?
• Rezeksiyon sonrası yeterli hacimde fonksiyonel rezidü karaciğer dokusu mevcut mu?
• (Karaciğer) cerrahi ön ameliyatların sayısı (yapışıklıklar)?
• Önceki açık karaciğer ameliyatı sonrası ardışık girişim mi?

Anatomik parametreler

• Tümör boyutu?
• Lezyon sayısı?
• Lezyon(lar)ın segment lokalizasyonu?

Benign veya malign süreçlerin laparoskopik rezeksiyonu için özellikle uygun olanlar, Couinaud'ya göre "laparoskopik segmentler" olarak adlandırılan II, III, IVB, V ve VI segmentleridir.

Laparoskopik segment 2/3 rezeksiyonu artık merkezlerde standart olarak kabul edilebilir; çünkü burada segment 4'e uzanan parankim köprüleri genellikle dar ve karaciğer hilusundaki besleyici damarlara kolay ulaşılabilir. Bir Pringle manevrası çoğunlukla gerekli değildir.

Laparoskopik karaciğer rezeksiyonunun uygulanabilirliği açısından büyük önem taşıyan husus, cerrahın kısıtlı görüş düzlemidir; bu nedenle rezeksiyon hattı lineer olmalı ve yalnızca tek bir düzlemde ilerlemelidir. Açık cerrahide olduğu gibi rezeksiyon hattının intraoperatif olarak değiştirilmesi minimal invaziv yöntemde neredeyse mümkün değildir; burada rezeksiyon stratejisi preoperatif olarak belirlenmelidir ve örneğin intraoperatif sonografi yapıldıktan sonra en fazla hafifçe değiştirilebilir.

Yukarıda belirtilen parametreler göz önünde bulundurulduğunda, adenomlar, fokal noduler hiperplaziler ve semptomatik hemanjiyomlar gibi benign lezyonlar laparoskopik karaciğer rezeksiyonu için iyi endikasyonlar oluşturur; malignitelerde ise bunlar ağırlıklı olarak kolorektal karaciğer metastazları, ancak aynı zamanda hepatoselüler karsinomlar ve meme karsinomu metastazlarıdır. Teknik açıdan wedge (kama) rezeksiyonları, segment rezeksiyonları ve sol lateral rezeksiyonlar söz konusu olabilir.

Maligniteler için şunlar geçerlidir:

• periferik yerleşimli soliter tümör maks. 5 cm veya tümör > 5 cm ise segment II/III'te lokalizasyon
• Segment II, III, IVB, V veya VI'da tümör lokalizasyonu
• unilobar dağılım, maks. 3 odak
• tek bir rezeksiyon hattı ile R0 rezeksiyonun sağlanabilmesi (sol lateral rezeksiyon, sağ veya sol hemihepatektomi)
• lezyonun santral yapılara iyi mesafede olması (V. cava inferior, hepatik venler, pedikül = V. portae, A. hepatica ve D. hepaticus'tan gelen dal)
• daha önce karaciğer cerrahisi geçirmemiş olmak
• kolon rezeksiyonu, insizyonel herni onarımı vb. gibi planlanan eşlik eden girişimlerin bulunmaması

Ancak laparoskopik karaciğer rezeksiyonu endikasyonu yalnızca tümör rezeksiyonu ile sınırlı değildir; canlı karaciğer donörlüğü için de giderek artan ölçüde kullanılmaktadır.

• İleri karaciğer sirozu (Child evre C, gerektiğinde evre B de)
• Altta yatan hastalıklar nedeniyle hastanın genel olarak ameliyata uygun olmaması; özellikle kardiyak riskler göz önünde bulundurulmalıdır
• Belirgin yapışıklıklar, özellikle üst karın bölgesinde
• Komşu dokulara tümör infiltrasyonları
• Küçük tutucu forsepslerle zarar görebilecek ve böylece tümör hücresi yayılımına yol açabilecek büyük tümörler
• İleri karaciğer sirozunda ve hepatosellüler karsinomda 5 cm'den küçük, üçten fazla olmayan odaklarla seyreden bir tümör yükünde karaciğer transplantasyonu da değerlendirilmelidir

Karaciğerin posterior ve superior kesimlerindeki, sözde "non-laparoscopic segments" olarak adlandırılan I, IVa ve VIII segmentlerindeki lezyonlar, dar anlamda bir MİC girişimi için kontrendikasyon oluşturmasa da teknik açıdan son derece zordur.

Aynı şekilde, kapsamlı bir onkolojik lenfadenektomi gerektiren (örn. CCC'de) veya rezektabilitenin baştan itibaren belirsiz olduğu hastalar da daha az uygundur.

Hilusa veya damara yakın lezyonlarda, artmış kanama riskinin yanı sıra, daha büyük karaciğer venlerinin yaralanması durumunda gaz embolisi gelişme riski de artar.

Anamnez ve Klinik Muayene

Laboratuvar Tanısı

• Pıhtılaşma ve kan grubu dahil olmak üzere ameliyat öncesi rutin laboratuvar tetkikleri, gerektiğinde altta yatan hastalığa göre tamamlanır
• Karaciğere özgü: Transaminazlar, bilirubin, alkalen fosfataz, hepatit serolojisi (anormal laboratuvar değerleri prensipte karaciğer lezyonlarının ayrımına katkıda bulunmaz)
• Tümör belirteçleri: AFP (Alfa-1-Fetoprotein), TPA (tissue polypeptid antigen), CEA, CA19-9

AFP, hepatoselüler karsinom (HCC) için belirleyici tümör belirtecidir; > 400 μl/l düzeyinde bir AFP artışında, olguların %95'inde bir HCC varlığından söz edilebilir. Dikkat: AFP artışı, HCC olmaksızın kronik hepatit B ve C durumunda da bulunabilir.

Kontrast Maddeli ve Kontrast Maddesiz Ultrasonografi (KM)

Fokal karaciğer lezyonlarının natif B-mod ultrasonografi ve renkli kodlu dupleks ultrasonografi ile değerlendirilmesi, olguların %60'ına varan oranında fokal karaciğer lezyonlarının güvenilir bir şekilde sınıflandırılmasına olanak tanır (ör. kistler, tipik hemanjiyomlar, fokal yağ dağılımı bozuklukları).

HCC'ler farklı eko paternleri gösterebilir. < 2 cm boyutundaki HCC'lerin yaklaşık %75'i hipoekoik, yuvarlak yapılar olarak görülür. Renkli kodlu dupleks sonografide arteriyel perfüzyonun saptanması HCC'yi düşündürür. Kontrastlı sonografi, natif sonografide belirsiz olan karaciğer lezyonlarının ileri tanısında uygundur. Bu yolla malign bulguların benign bulgulardan ayırt edilmesini sağlamak ve ayırıcı tanısal bir sınıflandırma yapabilmek için, damar geometrisinin ve özellikle dokudaki kontrast madde dinamiğinin değerlendirilmesi gereklidir:

• Benign karaciğer lezyonları, portal venöz ve sinüzoidal perfüzyon fazlarında kalıcı kontrastlanma ile karakterizedir.
• HCC, kontrastlı sonografide tipik olarak erken arteriyel fazda hiperperfüze olarak görülür, yani hızlı bir kontrast madde dolumu gösterir. İyi diferansiye HCC'ler kontrast maddeyi yalnızca yavaş, orta ile kötü diferansiye olanlar ise hızlı bir şekilde yıkar (wash-out).
• İntrahepatik CCC sonografide karakteristik bir davranış göstermez ve bu nedenle sonografik olarak diğer intrahepatik yer kaplayan lezyonlardan net bir şekilde ayırt edilmesi güçtür. Ekstrahepatik lokalizasyonda sonografi dolaylı ipuçları sağlar, örneğin safra yollarının dilatasyonu gibi.
• Dupleks sonografi, özellikle portal venöz sistemin etkilendiği durumlarda, tümöre bağlı vasküler infiltrasyonlar ve kompresyonlar hakkında sıklıkla bilgi verebilir.

Kontrastlı BT

Natif, arteriyel ve portal venöz fazları içeren kontrastlı BT uygulaması, günümüzde HCC tanısında standart kabul edilmektedir. Arteriyel fazda HCC hiperdens bir yer kaplayan lezyon olarak görülürken, portal venöz fazda izo- veya hipodens olarak görülür.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Belirsiz BT bulgularında ve özellikle HCC şüphesinde MRG yapılmalıdır.

İntrahepatik CCC'ler MRG'de nonspesifik olarak görülür. Ekstrahepatik CCC'lerde önemli bir tanısal araç, suprahiler tümör yayılımının ERCP'ye göre daha iyi değerlendirilmesine olanak tanıyan MR kolanjiopankreatografidir (MRCP).

BT ile Kombine Pozitron Emisyon Tomografisi

Kısaca FDG-PET olarak adlandırılan "18-F-florodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi", solid malignitelerin tanısında ve tedavi izleminde giderek artan oranda BT ile kombine olarak kullanılmaktadır. Yöntem, FDG'nin tümör dokularında artmış birikimine dayanır.

HCC'de artmış birikim, daha kötü prognoz ile ilişkili olan düşük bir diferansiyasyon derecesini gösterir. FDG birikiminin olmaması ise diferansiye bir tümörü işaret eder.

CCC'lerin tanısında FDG-PET, lokorejyonel lenf düğümlerinin saptanmasında ve ayrıca uzak metastazların gösterilmesinde önemli bir rol oynar; bu alanda yöntem, tek başına BT'ye kıyasla belirgin şekilde üstündür.

Ayrıca, ekstrahepatik primer tümörlerde kapsamlı bir yayılım/evreleme değerlendirmesi gerektiğinde PET-BT göz önünde bulundurulur.

Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi

ERCP, HCC tanısında oldukça ikincil bir rol oynar. Tedavi açısından, ERCP ile stent yerleştirilmesi, ductus hepatocholedochus'un tümöral obstrüksiyonunda kullanılır.

CCC'de ERCP hem tanısal hem de tedavi amaçlı kullanılır: Proksimal ve distal lokalizasyonda tümör çok iyi lokalize edilebilir; ayrıca ERCP ile sitolojik inceleme için örnek alınması mümkün olur.

Karaciğer Biyopsisi

HCC şüphesinde, belirli koşullar altında biyopsi endikasyonu mevcuttur. Bu, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) kriterlerine göre şu durumlarda yapılmalıdır:

• Çapı 1 ile 2 cm arasındaki intrahepatik yer kaplayan lezyonlar
• Yer kaplayan lezyonun görüntüleme yöntemlerinde belirgin karakteristik özelliklerinin bulunmaması

Görüntüleme yöntemlerinde HCC için karakteristik bulgular varsa biyopsiden vazgeçilebilir.

Çapı > 2 cm olan intrahepatik bir tümör, yer kaplayan lezyon görüntüleme yöntemlerinde tipik olarak görünmediğinde ve AFP < 200 ng/ml olduğunda biyopsi yapılmalıdır. Ekstrahepatik CCC'lerde histolojik doğrulama bir ERCP kapsamında elde edilebilir. Bunun için fırça sitolojisi, forseps biyopsisi ve safra aspirasyonu mevcuttur; bu yöntemlerin kombinasyonu ile duyarlılık artırılabilir.

• Kardiyopulmoner riskin artmış olduğu durumlarda, ameliyat riskinin ileri tetkiklerle değerlendirilmesi (efor EKG'si, kardiyak ekokardiyografi, koroner anjiyografi, akciğer fonksiyon testleri)
• Riskli hastalar için yeterli yoğun bakım kapasitesi
• 4-6 ünite ES hazır bulundurulması, gerektiğinde TDP veya TS
• Perioperatif antibiyotik uygulaması single-shot olarak, ör. 2. kuşak sefalosporin + metronidazol cilt insizyonundan 30 dakika önce

Hastanın özel bir hazırlığı genellikle gerekli değildir, lavman önerilir.

Hastanın bilgilendirilmesi için standardize edilmiş onam formları kullanılmalıdır; burada bulgunun kaydedilebileceği uygun anatomik çizimler de mevcuttur. Alternatifler ve ek tedavi seçenekleri hakkında bilgi verilmelidir; özellikle intraoperatif radyofrekans ablasyonu dahil girişimsel önlemler veya primer girişimin genişletilmesi her zaman tartışılmalıdır.

Planlanan her karaciğer rezeksiyonundan önce bir kolesistektomi hakkında da bilgilendirme yapılmalı, laparoskopik girişimlerde ise açık ameliyata olası gerekli konversiyon hakkında bilgi verilmelidir.

Genel Riskler

• Kanama
• Sekonder kanama
• İlgili transfüzyon riskleriyle birlikte transfüzyon gerekliliği
• Tromboemboli
• Yara enfeksiyonu
• Apse
• Komşu organların/yapıların yaralanması (mide, özofagus, dalak, diyafram)
• Karın açılması
• İnsizyonel herni
• Sekonder girişim
• Mortalite

Özel Riskler

• Karaciğer parenkim nekrozu
• Safra fistülü
• Biliom
• Hemobili
• Bilier peritonit
• Safra yolu darlığı
• Plevral efüzyon
• Gaz embolisi (hepatik venlerin istenmeyen veya fark edilmeyen açılması nedeniyle)
• Portal ven trombozu
• Hepatik arter trombozu
• Kronik karaciğer yetmezliği
• Karaciğer harabiyeti ve yetmezlik komasıyla birlikte karaciğer yetmezliği
• Tümör nüksü