Karaciğer, diyafragmatik yüzeyde lig. falciforme ve lig. teres hepatis'in yapışma yeri ile viseral yüzeyde fissura sagittalis aracılığıyla makroskopik olarak daha büyük bir sağ lob ve daha küçük bir sol loba ayrılır. Ancak bu, karaciğerin fonksiyonel yapısına karşılık gelmez (1). Fonksiyonel yapı, portal dallanmanın birbirinden bağımsız tek tek alt birimlere, yani karaciğer segmentlerine ayrılmasına dayanır. Couinaud'a göre sekiz karaciğer segmenti ayırt edilir. Bunlar saat yönünde numaralandırılır ve lobus caudatus'un segment I olarak başlamasıyla başlar (2).
Karaciğer, toplamda kalp debisinin %20 – 30'unu oluşturur. Kan, karaciğere arteriyel (kan beslenmesinin %10 – 20'si) ve portal venöz damarlar (kan beslenmesinin %80 – 90'ı) aracılığıyla üç boyutlu bir ağ içinde taşınır. Karaciğerden kan, karaciğer venleri aracılığıyla boşaltılır (1). Karaciğerden dışarı taşıyan diğer damarlar safra kanallarıdır (3).
Gagner ve ark. 1992 yılında ilk kez laparoskopik karaciğer rezeksiyonunu (4), semptomatik hemanjiyomlar, fokal noduler hiperplaziler, karaciğer hücreli adenomlar veya ayrıca kolorektal karaciğer metastazları, hepatoselüler karsinomlar gibi izole benign ve malign karaciğer tümörü olan 16 hastada tanımlamıştır. O zamandan bu yana laparoskopik karaciğer rezeksiyonunun 3000'in çok üzerinde vakası yayımlanmıştır (5).
Başlangıçta özellikle periferik rezeksiyonlar ya da sözde wedge veya atipik karaciğer rezeksiyonları uygulanıyordu. Cerrahi tekniklerin ve enstrümanların sürekli gelişimi sayesinde, artık sağ ve sol taraflı hemihepatektomiler ile genişletilmiş hemihepatektomiler gibi daha büyük rezeksiyonlar da laparoskopik teknikle yapılabilmektedir (6). Yoon ve ark. 2009 yılında ilk kez laparoskopik, santral karaciğer rezeksiyonunun uygulanabilirliğini de gösterebilmiştir (7).
Bir yandan operatif tekniklerin, diğer yandan cerrahi enstrümanların sürekli gelişimi sayesinde laparoskopik karaciğer cerrahisi son yıllarda giderek daha güvenli hale gelmiştir. Kanamalar daha etkili ve daha hızlı durdurulabilmektedir (8). Bu sayede günümüzde geniş kapsamlı laparoskopik karaciğer rezeksiyonlarında hastaların yalnızca yaklaşık %20'si intra- veya postoperatif kan transfüzyonuna ihtiyaç duymaktadır (9). Ayrıca artık açık karaciğer cerrahisinin teknikleri de laparoskopik girişimlerde uygulanabilmektedir. Bunlar arasında bir yandan derin yerleşimli veya görünmeyen lezyonların tam olarak lokalize edilmesi ve rezeksiyon planlaması için ultrason gibi tanısal intraoperatif yardımcı araçlar (10), diğer yandan Water Jet veya Ultracision yardımıyla yapılan laparoskopik karaciğer rezeksiyonu gibi rezeksiyon yöntemleri sayılabilir (3).
Segment 1'in (Lobus caudatus) laparoskopik rezeksiyonu, V. cava inferior ile doğrudan komşuluğu ve derin lokalizasyonu nedeniyle zorlu kabul edilir (11). Segment 2 ve 3'ün laparoskopik rezeksiyonu artık rutin bir işlem olarak değerlendirilmektedir (12). Bu segmentlerin rezeksiyonunda, yararlanılabilecek nispeten sade bir anatomik durumla karşılaşılır (9). Segment 4'ün laparoskopik rezeksiyonunda bir ayrım yapılmalıdır. Ventralde yer alan segment 4b sorunsuzken, dorsalde, derin yerleşimli segment 4a minimal invaziv olarak yalnızca çok zorlu bir şekilde çıkarılabilir (13). Segment 5 ve 6, anterior konumları nedeniyle laparoskopik olarak nispeten sorunsuz ameliyat edilebilir (14-16). Buna karşın segment 7 ve 8, anatomik konumları nedeniyle laparoskopik olarak yalnızca çok zorlu bir şekilde rezeke edilebilir. Bu segmentlerin laparoskopik rezeksiyonu, sağ hemihepatektomi kadar zorlu kabul edilir. Segment 7'deki derin yerleşimli tümörlerde, hemihepatektomiye kıyasla sağ posterior bölümün rezeksiyonu tercih edilir. Buna karşın literatürde segment 8'deki tümörlerde sağ hemihepatektomi önerilmektedir (12, 17).
Açık cerrahi bir yaklaşıma konversiyonun en sık nedeni, özellikle kontrol edilemeyen kanamalar (13) veya teknik kaynaklı sorunlardır (13). Literatürde konversiyon oranı halihazırda %3,4'tür (13).
Laparoskopik karaciğer rezeksiyonunun avantajları:
- Giriş travmasının azalması (18)
- Aynı ameliyat süresi ve aynı kan transfüzyonu gereksinimi ile intraoperatif kan kaybında anlamlı azalma (19, 20)
- daha düşük morbidite (19, 21) – halihazırda %5-15 (8, 13)
- anlamlı olarak azalmış postoperatif ağrı şiddeti ve süresi (5, 22, 23)
- daha iyi erken mobilizasyon ile buna bağlı olarak iyileşmiş akciğer ve bağırsak fonksiyonu (24-26)
- operatif abdominal adezyonların en aza indirilmesi (14, 16)
- immünsüpresyonda anlamlı azalma (27-29)
- hastanede kalış süresinin kısalması (16, 22, 30)
- daha hızlı iyileşme ve daha erken iş göremezlik durumunun sona ermesi (13)
- daha düşük postoperatif herni riski (21, 31)
Laparoskopik karaciğer rezeksiyonunun dezavantajları:
- nispeten yeni bir ameliyat yöntemi olması (17, 32)
- özellikle geniş kapsamlı ameliyatlarda etkinliğe ilişkin yetersiz veri (17, 32)
- cerraha ve ekipmana yönelik yüksek teknik gereksinimler (33)
- daha yüksek maliyetler (18, 34, 35)
- daha uzun öğrenme eğrisi ve özellikle başlangıçta belirgin olarak daha uzun ameliyat süresi (13)
- yetkinlik merkezlerine mahsus – herkesin yapabileceği bir cerrahi değil (9, 33)
Sonuç
Günümüzde özellikle geniş onkolojik karaciğer rezeksiyonlarında açık cerrahi yaklaşım tercih edilen yöntemdir (36). Ancak verimli ve güvenli karaciğer cerrahisi için uygun aletlerin geliştirilmesi, laparoskopik karaciğer cerrahisinde belirleyici bir ilerlemeye yol açmıştır (37). Güncel literatürde hem laparoskopik hem de açık karaciğer rezeksiyonlarında düşük postoperatif komplikasyon oranları gösterilmektedir (36, 38-40). Uygun seçim durumunda (benign karaciğer lezyonları, periferik yerleşimli küçük karsinomlar) öncelikle laparoskopik karaciğer rezeksiyonu yapılmalıdır; çünkü bu yöntemle daha kısa hospitalizasyon süresi ve daha düşük minör komplikasyon oranı sağlanırken majör komplikasyon oranı aynı kalmaktadır (36, 38, 39, 41). Bu sonuçlarla ilgili olarak eleştirel bir not olarak, genişletilmiş karaciğer rezeksiyonlarının günümüzde hâlâ daha sık açık teknikle gerçekleştirildiği ve bu girişimlerde hem daha yüksek morbidite hem de daha uzun hospitalizasyon beklendiği belirtilmelidir. Literatürde, laparoskopik ve açık teknikte geniş karaciğer rezeksiyonlarının onkolojik değerine ilişkin daha geniş, prospektif, randomize çalışmalar bulunmamaktadır. Bu çalışmalarda ayrıca mortalite, morbidite ve hospitalizasyon açısından bir karşılaştırma da yapılmalıdır. Daha küçük çalışmalarda, hemihepatektomilerin de laparoskopik olarak güvenle gerçekleştirilebileceği zaten gösterilmiştir (36, 39, 42). Günümüzde geniş laparoskopik ve laparoskopik yardımlı karaciğer rezeksiyonlarının yapılması literatürde hâlâ eleştirel bir şekilde tartışılmaktadır (38, 39, 42). Laparoskopik karaciğer rezeksiyonlarında, özellikle geniş, santral yerleşimli bulgularda, örneğin büyük damarların preparasyonunda, cerrahın tam üç boyutlu oryantasyonunda dezavantajlar görülmektedir. Kanama komplikasyonları, açık karaciğer rezeksiyonuna konversiyonun en sık nedenidir (39, 42, 43). Laparoskopik girişimlerin diğer dezavantajları, çoğunlukla daha fazla zaman gerektirmesi, daha yüksek maliyetler ve ilgili cerraha daha fazla bağımlılıktır (41). Yine de laparoskopik karaciğer rezeksiyonları, deneyimli cerrahlar aracılığıyla gelecekte karaciğer cerrahisinde giderek daha çok altın standart haline gelecektir (38, 39, 42, 43).