Belirgin cilt amfizeminde kollar insizyon
1.1 Pozisyon vermeye bağlı komplikasyonlar
Organ ekspozisyonunu iyileştirmek amacıyla laparoskopik girişimlerde hastalar sıklıkla ekstrem pozisyonlara getirilir; bu nedenle pozisyon verme sırasında yüzeyel seyirli, uzun sinirler zarar görebilir. Özellikle risk altında olanlar:
- N. peroneus
- N. femoralis
- N. ulnaris
- Plexus brachialis
Profilaksi
- baş aşağı pozisyon beklenen durumlarda yastıklanmış omuz destekleri
- litotomi pozisyonunda bacak destekleri fibula başları bölgesinde ek olarak jel yastıklarla yastıklanmalıdır
- vücuda yanaştırılmış kollar dirsek bölgesinde ek olarak yastıklanmalı ve pronasyon pozisyonunda gevşek şekilde vücuda sabitlenmelidir
- dışarı alınan kollar yastıklanmış bir atele yerleştirilmeli ve 90°'den fazla abdükte edilmemelidir
1.2 Trokarların yerleştirilmesine bağlı komplikasyonlar
Trokarların, özellikle 1. trokarın yerleştirilmesi sırasında içi boş organların ve damarların yaralanması meydana gelebilir; bu, birçok durumda yaralanmanın güvenli değerlendirilmesi ve tedavisi için hızla laparotomiye geçilmesini gerektirir. Özellikle retroperitoneal olarak gelişen damar yaralanmalarının laparoskopik olarak değerlendirilmesi neredeyse imkânsızdır. Kazara oluşan bir bağırsak yaralanması laparoskopik olarak kontrol altına alınabilse dahi, ilk bakışta fark edilemeyen başka intraabdominal yaralanma olasılığı da göz önünde bulundurulmalıdır.
1.3 Pnömoperitoneuma bağlı komplikasyonlar
Pnömoperitoneum, hemodinamik, pulmoner, renal ve endokrin düzeyde çok sayıda patolojik değişikliği tetikleyebilir. İntraabdominal basınca, anestezi türüne, kullanılan ventilasyon tekniğine ve altta yatan hastalıklara bağlı olarak, yetersiz anestezi yönetimi sonucu bazı durumlarda ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.
1.3.1 Kardiyovasküler komplikasyonlar
- Aritmiler
- Kalp durması
- Pnömoperikardiyum
- Hipo-/hipertansiyon
1.3.2 Pulmoner komplikasyonlar
- Akciğer ödemi
- Atelektaziler
- Gaz embolisi
- Barotravma
- Hipoksemi
- Pnömotoraks/-mediastinum
Acil önlem
- Pnömoperitoneumun boşaltılması
- komplikasyon anesteziyoloji tarafından kontrol altına alınamıyorsa: gerekirse açık yönteme geçiş veya girişimin sonlandırılması
Özel durum: Aşırı subkutan cilt amfizemi
Tüm laparoskopilerin %3'üne varan oranında, tedavi edilmediğinde solunum yollarının basıya uğrama tehlikesine ve sekonder olarak pnömotoraks ile pnömomediastinuma yol açabilen ve CO2'nin boşaltılması için servikal bir insizyon gerektiren servikal cilt amfizemi ortaya çıkar. Bir CO2 pnömotoraksında ventilasyon sorunu yoksa, CO2 toraksta hızla rezorbe olduğundan başlangıçta beklenebilir. Ventilasyon sorunları veya yaygın bir kapnotoraks durumunda toraks drenajı endikedir. Gevşek doku nedeniyle özellikle yaşlı hastalar etkilenir.
1.4 Ameliyata özgü komplikasyonlar
Laparoskopik karaciğer rezeksiyonunun ameliyata özgü komplikasyonları, açık teknikteki komplikasyonlara karşılık gelir. Laparoskopik olarak kontrol altına alınamıyorlarsa, laparotomiye konversiyondan çekinilmemelidir. Bu durumda komplikasyona göre aşağıda tarif edildiği şekilde ilerlenir:
1.4.1 Kanama
Arteriyel kanamalar
- Karaciğer hilusunun diseksiyonu sırasında ortaya çıkabilir, genellikle iyi kontrol altına alınabilir
- Safra yolu yapılarının ve başka damar yaralanmalarının oluşma tehlikesi nedeniyle, karaciğer hilusundaki kanamalar hedefsiz biçimde delinip dikilmemeli, bunun yerine kademeli olarak serbest diseksiyon ve hedefe yönelik tedavi yapılmalıdır
- Arteriyel damar sızıntıları: Prolene® 5-0 veya 6-0 ile direkt sütür ya da klip
- Ana bir arterin kazara kesilmesi durumunda rekonstrüksiyon zorunludur, reanastomoz, gerekirse V. saphena interpozisyonu kullanılarak
Venöz kanamalar
- örn. vena porta'dan kaynaklanan kanamalar, önemli ölçüde daha zor kontrol edilebilir: kanamanın lokal kontrolü altında önce genel bir bakış sağlanmalı, ardından proksimalden klemplenmeli ve gerekirse damar üzerinden dikilmelidir.
- Vena cava'dan kaynaklanan kanamalar bazı durumlarda zor kontrol edilebilir
- Karaciğerin mobilizasyonu sırasında meydana gelebilen retrohepatik yerleşimli kanamalarda, vena cava genellikle henüz tanjansiyel olarak klemplenebilecek kadar yeterince açığa çıkarılmamıştır. Burada yalnızca vena cava'nın tercihen bir pens ile tutulup daraltılması yardımcı olur; ardından lezyonun serbest disseke edilmesi ve üzerinden dikilmesi; bu durumda vena cava'nın önceden infrahepatik olarak askıya alınmış olması faydalıdır
- Hepatik ven yıldızı (lebervenenstern) hizasında vena cava'dan kaynaklanan kanamalarda, kanama kontrolü çoğu zaman yalnızca manuel kompresyon ile mümkündür
- Zor durumlarda vena cava'yı karaciğerin altından ve üstünden geçici olarak okklüde etmek gerekebilir. Bunun için gerekirse cava geçişi hizasında diyaframın açılması gerekebilir
- Dikkat: hava embolisi riski vardır!
Karaciğerin Rezeksiyon Yüzeyinden Kaynaklanan Kanamalar
- Hedefe yönelik üzerinden dikişler
- Derin kitlesel üzerinden dikişler yapılmamalı; bunlar çevredeki parankimde nekrozlara yol açar ve komşu damarların, örn. ince duvarlı hepatik venlerin yaralanmasına neden olabilir
- Diffüz kanamalarda: örn. bir argon beamer ile kabuklaştırma (koagülasyon)
- Rezeksiyon yüzeyinden kaynaklanan masif diffüz kanamada (çoğunlukla pıhtılaşma bozukluklarına bağlı) karın kompresleri ile geçici bir packing de gerekli olabilir
İntraoperatif Kanamaların Profilaksisi
- Yeterli ekspozisyonla uygun erişim
- Karaciğerin geniş mobilizasyonu
- Anatomik lobektomilerde preliminer hilus ligasyonları
- Rezeksiyon bölgesindeki vasküler yapıların gösterildiği intraoperatif sonografi
- Kontrollü parankim diseksiyonu
- Venöz sistemin aşırı dolmasının önlenmesi (düşük CVP)
- Rezeksiyon yüzeyinin özenli bir şekilde işlenmesi (kapatılması)
Arteriyel Kan Beslenmesinin Bozulması
- Hilus preparasyonu sırasında, yanlışlıkla hatalı arteri yaralamamak veya bağlamamak için prensip olarak dikkatli olunmalıdır. Bu, ciddi bir komplikasyon anlamına gelirdi.
1.4.2 Safra Kaçakları
- Safra kesesi hâlâ mevcutsa: ductus choledochus'un okklüzyonu ve karaciğer rezeksiyon yüzeyinin eş zamanlı inspeksiyonu altında safra kesesinin manuel kompresyonu; gerektiğinde hedefe yönelik üzerinden dikiş
- Safra kesesi zaten çıkarılmışsa: sistik güdük üzerinden bir metilen mavisi veya Lipovenös testi yapılması: Safra yolu sistemine basınç altında Lipovenös veya metilen mavisi doldurulur, böylece safra kaçakları beyaz yağ emülsiyonunun veya mavi solüsyonun çıkışıyla iyi bir şekilde gösterilebilir.
1.4.3 Hava Embolisi
- Hava embolileri (laparoskopik girişimlerde: CO2 embolileri) küçük hepatik venlerin istem dışı veya fark edilmeden açılmasıyla oluşabilir; bu durum ani taşikardi, hipotansiyon, arteriyel hipoksemi, aritmiler ve CVP artışıyla kendini gösterir. Emboliler düşük veya hatta negatif CVP değerleriyle kolaylaşır.
- Giriş bölgesinin saptanması, klempe edilmesi veya üzerinden dikilmesi yoluyla daha fazla hava girişinin önlenmesi, derhal PEEP ventilasyonu.
1.4.4 Pnömotoraks
- Diyaframa yakın veya infiltre edici tümörlerde ortaya çıkabilir → intraoperatif toraks drenajı
1.4.5 D. choledochus'un kesilmesi
- D. choledochus'un kazara kesilmesinden sonra, her iki güdüğün de kanlanması iyiyse doğrudan anastomoz yapılabilir, gerektiğinde bir T-drenaj yerleştirilebilir
- Kanlanma koşulları belirsiz olduğunda hepatikojejunostomi oluşturulması endikedir
1.4.6 İçi boş organ yaralanmaları
- Daha önce ameliyat geçirmiş hastalarda, özellikle kolesistektomi sonrası veya mide üzerinde geçirilmiş girişimler sonrası adezyolizis yapılmalıdır. Bu sırada içi boş organlar yaralanabilir.