Asemptomatik kolesistolitiazisin tedavisi
Asemptomatik kolesistolitiazis tanısı konulduktan sonra, semptom geliştirme riski ilk 5 yılda yılda %2-4 olup daha sonra yarıya iner. Biliyer komplikasyon riski ise yılda yalnızca %0,1-0,3'tür [1]. Asemptomatik taş taşıyıcılarında koruyucu bir kolesistektomi yaşam beklentisini artırmaz, çünkü ameliyat riski biliyer komplikasyon geliştirme olasılığını dengeler [2]. Bu nedenle çeşitli kılavuzlar, asemptomatik kolesistolitiazisin kural olarak bir ameliyat endikasyonu oluşturmadığı konusunda hemfikirdir [3, 4, 5].
3 cm'den büyük safra kesesi konkrementleri olan asemptomatik taş taşıyıcıları özel bir durum oluşturur. Alman S3 kılavuzu 2017'ye göre, bu vakalarda safra kesesi karsinomu gelişme riski 10 katına kadar arttığından bir kolesistektomi düşünülmelidir [6].
Obezite cerrahisi kapsamındaki asemptomatik taş taşıyıcıları için öneri
Alman S3 kılavuzu 2017, obezite cerrahisi kapsamında kolesistektominin yalnızca semptomatik taş taşıyıcılarında yapılmasını önerir [4]. EASL'ın 2016 kılavuzları bu konuda S3 kılavuzu ile uyumludur, ancak yalnızca çok düşük bir kanıt düzeyinde [5]. Bu durum, S3 kılavuzunda bu konudaki ikinci bir ifadeye yansımaktadır; buna göre ince bağırsakta yapılan daha büyük malabsorptif girişimlerde asemptomatik hastalarda eşzamanlı bir kolesistektomi yapılabilir.
Sleeve rezeksiyonu ve gastrik banding ile karşılaştırıldığında, laparoskopik Roux-en-Y rekonstrüksiyonu ameliyat sonrası safra taşı oluşumu için en yüksek riske sahiptir [7]. Simültane kolesistektominin yalnızca semptomatik taş taşıyıcılarında yapılması gerektiği önerisi, bir kayıt (register) çalışmasında ve bir meta-analizde de yer almaktadır [8, 9]. Bu çalışmalarda laparoskopik Roux-en-Y rekonstrüksiyonu sonrası sekonder kolesistektomi olasılığı %6,8 ile düşüktü ve olguların %5,3'ünde bu işlem semptomatik kolesistolitiazis nedeniyle gerçekleştirildi. Sekonder kolesistektomi hemen her zaman (%95,5) laparoskopik olarak ve çok düşük bir morbidite (%1,8) ile yapıldı.
Semptomatik kolesistolitiazisin tedavisi
Semptomatik kolesistolitiazisin tedavisi konusunda tüm uzmanlık derneklerinin uzlaşısı vardır. Nitekim Alman S3 kılavuzu 2017, tipik biliyer ağrının eşlik ettiği komplike olmayan kolesistolitiaziste kolesistektomiyi önermektedir [4].
Kolesistektominin amacı, yeni biliyer semptomların ve geç komplikasyonların önlenmesi ile safra kesesi karsinomunun önlenmesidir. Tedavi edilmeyen hastaların yaklaşık %70'inde izleyen 2 yıl içinde yeniden kolik gelişir ve %4'ünde akut kolesistektomi gerekir [10]. Biliyer komplikasyon riski yılda %1-3 arasındadır. Hasta 5 yıl semptomsuz kalırsa yeniden asemptomatik taş taşıyıcısı olarak kabul edilir ve kolesistektomi gerekmez [11]. Safra kesesi çamurunda (sludge) Alman S3 kılavuzu, semptomatik kolesistolitiazisteki ile aynı yaklaşımı önermektedir [4]. Konservatif-medikamentöz tedavi veya litotripsi günümüzde geçerliliğini yitirmiştir [3].
Elektif kolesistektomide antibiyotik profilaksisi
Yukarıda belirtilen tüm kılavuzlar, düşük riskli hastalarda elektif kolesistektomi sırasında profilaktik antibiyotik uygulamasının gerekli olmadığı konusunda hemfikirdir. Bu soruyu netleştirmek için yeterince büyük hasta sayılarına sahip prospektif, randomize bir çalışma bulunmamakla birlikte, birçok meta-analiz, Almanya ve İsveç'ten kayıt verileri ile bir Cochrane derlemesi mevcuttur [12, 13].
SAGES kılavuzları düşük riskli hastalar için aynı ifadeyi kullanmakta ve bu noktayı daha da ayrıntılandırmaktadır [14]:
- Yüksek riskli hastalarda (yaş > 60, diyabetikler, ameliyattan önceki son 30 gün içinde safra koliği, ikter, kolanjit veya akut kolesistit) antibiyotik uygulaması yara enfeksiyonu oranını azaltabilir.
- Antibiyotik profilaksisi uygulanacaksa, bu işlem cilt insizyonundan 1 saat önce yapılmalıdır.
- Açık kolesistektomide veya laparoskopik yöntemden açık yönteme konversiyonda yara enfeksiyonu oranı %15'ten %6'ya düşürülebilir [13].
Porselen safra kesesinde öneri
Kalsifiye safra keselerinde safra kesesi karsinomu gelişimi için geçmişte %62'ye varan bir risk bildirilmiştir. Daha yeni çalışmalara göre bu oran fazla yüksektir [15, 16]. Yine de, porselen safra kesesi olan asemptomatik hastalarda profilaktik kolesistektomi önerilmektedir [4, 5, 14].
Safra kesesi poliplerinin tedavisine ilişkin öneri
Almanya'da safra kesesi poliplerinin insidansı yaklaşık %6'dır [17]. Bu hastalarda adenom sıklığı yaklaşık %5'tir. Boyutu > 1 cm olan adenomlar olguların %50'sine varan oranda karsinom içerir; bu nedenle bu hastalara profilaktik kolesistektomi yapılmalıdır [18]. Daha da büyük adenomlarda (1,8-2 cm) karsinom insidansı daha da artar; bu nedenle onkolojik açıdan öncelikle açık kolesistektomi yapılmalıdır [19].
Boyutu < 1 cm olan safra kesesi poliplerinde malign dejenerasyon riski belirgin şekilde daha düşüktür; bu nedenle hemen kolesistektomi gerekmese de bu hastalar düzenli olarak sonografik kontrol edilmelidir [19]. Hastalarda biliyer semptomlar veya ek risk faktörleri (yaş > 50, soliter polipler, safra taşları, hızlı büyüyen polipler) gelişirse ameliyat endikasyonu vardır [18, 20].
Endosonografi, safra kesesi poliplerinin tanısında transkütan sonografiye üstündür (%87-97'ye karşı %52-76) [21].
2010 tarihli SAGES kılavuzları, safra kesesi poliplerinin tedavisinde büyük, tek (soliter) polipleri olan hastalarda veya eşlik eden semptomları olan hastalarda laparoskopik kolesistektomiyi önermektedir. Küçük polipleri (< 5 mm) olan hastalarda ise "bekle-izle stratejisi (wait-and-watch)" önerilmektedir [14].
2016 tarihli EASL kılavuzları önerileri daha da ayrıntılandırmaktadır [5]:
- Safra taşı varlığından bağımsız olarak ve şikâyet olup olmadığına bakılmaksızın, safra kesesi polipleri > 1 cm olan hastalarda kolesistektomi
- Primer sklerozan kolanjit ve safra kesesi polipleri olan hastalarda kolesistektomi
- Asemptomatik kolesistolitiazis ve küçük polipleri (< 5 mm) olan hastalarda kolesistektomi yapılmaması
Alman S3 kılavuzu, yalnızca kolesistolitiazis ve ≥ 1 cm safra kesesi polipleri olan hastalarda semptomatolojiden bağımsız olarak kolesistektomiyi önermektedir [4].
Child-Pugh A ve B karaciğer sirozunda laparoskopiye ilişkin öneri
Karaciğer sirozu olan hastalar kolesistolitiazis gelişimine yatkındır. Child-Pugh A ve B hastalarında laparoskopik kolesistektomi için yapılan çalışmalar kabul edilebilir bir morbidite (%9,5-23) ve mortalite (%0-6,3) göstermiştir. Prospektif randomize bir çalışmada laparoskopik tekniğin açık tekniğe üstünlüğü gösterilebilmiştir [22]. Laparoskopik kolesistektomi Child-C hastalarında önerilmemektedir.
Yukarıda belirtilen kılavuzlar, farklı kanıt düzeyi ve öneri derecesiyle bu konuda hemfikirdir.
Akut kolesistitin tedavisine ilişkin öneriler
Kolesistolitiazisin en sık görülen komplikasyonu akut kolesistittir; olguların > %90'ında ductus cysticus içindeki konkrementlere bağlı geçici veya kalıcı bir akım engelinden kaynaklanır. Bu olgularda standart olarak laparoskopik kolesistektomi uygulanır.
Akut kolesistit tanısı konulduktan sonra kolesistektominin optimal zamanlaması konusunda çeşitli kılavuzların önerileri şu şekildedir:
- Alman S3 Kılavuzu [4]
Akut kolesistit, erken laparoskopik kolesistektomi için bir endikasyondur. Bu, hastaneye yatıştan sonraki 24 saat içinde gerçekleştirilmelidir.
- EASL [5]
Deneyimli bir cerrah tarafından erken kolesistektomi (tercihen yatıştan sonraki 72 saat içinde) yapılmalıdır.
- SAGES [14]
Erken kolesistektomi (tanı konulduktan sonraki 24–72 saat içinde), açık cerrahiye geçiş oranında artış olmadan ve komplikasyon riskinde artış olmadan uygulanabilir ve hem hastane maliyetlerini hem de yatış süresini azaltabilir.
- Tokyo [23]
Akut kolesistitin şiddet derecesinin belirlenmesinden sonra tedavi stratejisinin saptanması. Hem şiddet derecesi I (hafif) hem de II (orta) olan olgularda, hasta ameliyatı tolere ediyorsa laparoskopik kolesistektomi ideal olarak semptomların başlamasından kısa süre sonra gerçekleştirilmelidir. Şiddetli inflamasyon durumunda (derece III) öncelikle organ fonksiyonunun güvence altına alınması hedeflenmelidir.
2013 tarihli Tokyo Guidelines, birçok uzmanlık derneği tarafından fazla konservatif ve güncel olmadığı gerekçesiyle eleştirilmiştir [24,25]. Güncel literatüre dayanarak, 24–48 saat içinde hemen yapılan kolesistektomi hasta açısından açık bir avantajla ilişkilidir; ki bu avantaj, Tokyo Guidelines 2013 tedavi önerileri doğrultusunda derece II hastalardan esirgenmektedir.
Safra kesesi karsinomu, karsinoma in situ (Tis) ve mukoza karsinomunda (T1a) öneri
İnsidental safra kesesi karsinomları, kolesistektomi preparatlarının %1'inden azında saptanır. Sonraki tedavi için T evresi belirleyicidir; bu nedenle Alman S3 Kılavuzu, SAGES kılavuzlarıyla uyumlu olarak, karsinoma in situ (Tis) veya mukoza karsinomunda (T1a) safra kesesinin çıkarılmasının yeterli olduğunu belirtmektedir [5, 14].
Yukarıda belirtilen erken tümör evrelerinde ne lenfatik ne de perinöral yayılım vardır [26]. Dolayısıyla parsiyel karaciğer rezeksiyonu veya lenfadenektomi endike değildir. ≥ T1b olan tüm tümör evrelerinde, küratif yaklaşımda onkolojik bir yeniden rezeksiyon yapılmalıdır (2-3 cm karaciğer manşonu rezeksiyonu ile birlikte wedge rezeksiyon). R0 statüsü elde edildiğinde, 4 yıl sonraki sonuçlar oldukça iyidir [26].
Gebelikte laparoskopik kolesistektomi önerisi
Safra taşları ve safra çamuru, tüm gebelerin yaklaşık %5'inde oluşur ve gebelik sırasında yaklaşık %1 oranında safra taşı ilişkili komplikasyon görülür [27]. Konservatif yaklaşım izlendiğinde, ilk trimesterde hastaların %92'sinde, ikinci trimesterde %64'ünde ve üçüncü trimesterde %44'ünde tekrarlayan semptomlar ortaya çıkar. Bilier komplikasyonlara bağlı fetal letalite %12-60 olup, endike laparoskopik kolesistektomiye bağlı letaliteden (%1,2) belirgin şekilde yüksektir. Fetal mortalite veya erken doğum oranı açısından, güncel çalışma verileri açık ve laparoskopik kolesistektomi arasında anlamlı bir fark göstermemektedir (%5'e karşı %4) [28].
Alman S3 Kılavuzu, gebelik sırasında laparoskopik kolesistektomiye ilişkin olarak, acil endikasyon durumunda girişimin her trimesterde gerçekleştirilebileceğini önermektedir. Ayrıca, daha 1. trimesterde semptomatik hale gelmiş olan hastaların, gebeliğin ileri döneminde belirgin nüks riski nedeniyle erken elektif olarak ameliyat edilmesi gerektiği belirtilmektedir [5].
Bu ifade, gebelik sırasında laparoskopinin tanı, tedavi ve kullanımına ilişkin SAGES kılavuzları tarafından da doğrulanmaktadır:
- Akut abdominal süreçlerde tanısal laparoskopi, gebelikte de güvenli ve etkili bir seçenektir.
- Laparoskopik kolesistektomi, safra taşı hastalığı olan gebe hastalarda trimesterden bağımsız olarak tercih edilen tedavidir.
- Gebe hastalar için akut abdominal hastalıkların laparoskopik tedavisine ilişkin endikasyonlar, gebe olmayanlarla aynıdır.
- Laparoskopi her trimesterde güvenle uygulanabilir.
Laparoskopik kolesistektominin giriş tekniklerine ilişkin öneri
Laparoskopik cerrahi, kolesistektomide genellikle standart yöntemdir. Hem Alman S3 Kılavuzu hem de EASL ve SAGES kılavuzları, laparoskopik giriş türüne ilişkin öneriler sunmaktadır. SAGES kılavuzu oldukça belirsiz ifadeler kullanırken, S3 ve EASL kılavuzları somut olup laparoskopik kolesistektominin 4 trokarlı teknikle gerçekleştirilmesi gerektiğini belirtmektedir [4, 5, 14].
Şu anda, tek kesiden (SILS) veya doğal delik yoluyla transluminal endoskopik cerrahiden (NOTES) yararına işaret eden büyük, randomize çalışmalar bulunmamaktadır; bu nedenle bu teknikler şu an için standart olarak önerilemez. Ameliyat süresi ve komplikasyon oranı büyük ölçüde cerrahın deneyimine bağlıdır; ayrıca postoperatif ağrı ne SILS tekniği ne de NOTES yöntemiyle anlamlı şekilde azalmaktadır [29, 30].