Perioperatif yönetim - Kolesistektomi, laparoskopik

• Karakteristik biliyer ağrı ile seyreden semptomatik kolesistolitiazis veya safra kesesi çamuru (sludge).
• > 3 cm safra taşı, > 1 cm safra kesesi polibi veya porselen safra kesesi (safra kesesi karsinomu riskinde belirgin artış) saptanan asemptomatik kolesistolitiazis.
• Gebeliğin 1. trimesterindeki safra kolikleri, gebeliğin ilerleyen döneminde belirgin nüks riski nedeniyle erken elektif olarak ameliyat edilmelidir.
• Akut kolesistit; kılavuzlara göre hastaneye yatıştan sonraki 24 saat içinde erken laparoskopik ameliyat. Alternatif olarak özellikle uzun süredir devam eden semptom varlığında (> 5 gün), mevcut antikoagülasyon durumunda, değerlendirilmesi gereken multimorbidite durumunda -> akut enflamasyondan 6 hafta sonra semptomsuz dönemde ameliyat.
• Ek kolesistolitiazis eşliğinde başarılı safra yolu temizliğinden sonra mümkünse 72 saat içinde.
• ERCP gerektirmeyen, kolestazı/pankreatiti gerileyen akut biliyer pankreatitten sonra erken elektif ameliyat; aksi takdirde pankreatit için yüksek nüks riski mevcuttur.

• Safra kesesi ve safra yolu tümörleri
• belirgin intraabdominal yapışıklıklar
• biliyodijestif fistüller
• son trimesterdeki gebelik
• Mirizzi sendromu (obstrüktif ikterin nadir bir formu), fistül oluşumu ile birlikte ileri evrelerden itibaren

Rölatif kontrendikasyonlar

• Akut pankreatit
• Portal hipertansiyon

• Anamnez: Sağ üst kadranda/epigastriumda kolik tarzında ağrı (> 15 dakika), ikter ve ateş, safra kesesi ve safra yolu hastalıklarının başlıca semptomları arasındadır.
• Klinik muayene: Akut kolesistitin tipik semptomları sağ üst kadran ağrısı, Murphy belirtisi (direkt bası ile safra kesesi üzerinde sınırlı ağrı), yüksek enflamasyon değerleri ve ateştir.
• Laboratuvar: tam kan sayımı, CRP, transaminazlar, bilirubin, amilaz, lipaz, malignite şüphesinde gerektiğinde tümör markeri CA 19-9, ameliyat öncesi gerektiğinde pıhtılaşma, elektrolitler, kreatinin.
• Abdominal ultrason muayenesi: Taşların, duvar kalınlaşmasının veya safra kesesi duvarının üç katmanlı görünümünün saptanması ile akut kolesistitte sonografik-palpatuvar Murphy belirtisi.
• Koledokolitiazise yönelik bulgular yoksa (klinik, laboratuvar ve ultrason), ileri görüntülemeden vazgeçilebilir.
• ERCP (endoskopik retrograd kolanjiyografi) yalnızca tedavi amacıyla yapılmalıdır. Şüpheli durumlarda önce endosonografi veya MRCP uygulanmalıdır.
• Endosonografi, DHC'deki (ana safra kanalı) taşların saptanmasında en yüksek duyarlılığa sahiptir.
• Belirsiz ultrason bulgularında veya tümör şüphesinde BT, MRCP/MR.
• Koledokoskopi yalnızca özel bir soru, malignite şüphesi veya belirsiz bulgularda, özellikle safra yolu patolojilerinin aydınlatılması için yapılır.
• Klinik tablo net değilse ve şikâyetler mideden de kaynaklanıyor olabiliyorsa gastroskopi.

• Akut kolesistit veya koledokolitiazis durumunda: Perioperatif antibiyotik tedavisi
• Aksi halde opsiyonel perioperatif tek doz (single-shot) antibiyotik profilaksisi

• Açık kolesistektomiye dönüş
• Safra yolu yaralanması
• Safra kesesi perforasyonu
• İntraabdominal konkrement kaybı
• Damar yaralanması (A. hepatica, V. portae)
• Komşu organların yaralanması: Duodenum, ince bağırsak, kolon, karaciğer
• Peritonit
• Abse
• Takip girişimi