Anatomi - Nüks karaciğer metastazında karaciğer rezeksiyonu

Lig. falciforme ve Lig. teres hepatis'in diyafragmatik yüzeydeki insersiyonu ile visseral yüzeydeki fissura sagittalis aracılığıyla karaciğer makroskopik olarak daha büyük bir sağ lob ve daha küçük bir sol loba ayrılır (hacim oranı yaklaşık 80:20); ancak bu morfolojik bölünme karaciğerin fonksiyonel yapısına karşılık gelmez. Karaciğerin fonksiyonel bölümlenmesi portal yapıların dallanması ile belirlenir: portal ven, A. hepatica ve safra kanalı. Bu üç anatomik yapı yalnızca karaciğer hilusunda değil, parankim içinde de ağırlıklı olarak birbirine paralel şekilde dallanır. Her karaciğer segmenti kan beslenmesi ve safra drenajı açısından diğer segmentlerden tamamen bağımsızdır ve karaciğerin geri kalanının fonksiyonunu tehlikeye atmadan cerrahi olarak çıkarılabilir.

"Fonksiyonel anatomi" terimi böylece, hemodinamik olarak bağımsız parankim bölgelerinin sınırlandırılabilmesine dayanan ve karaciğer rezeksiyon işlemlerinde cerrahi strateji için bilinmesi esas olan bir karaciğer alt yapılanmasına işaret eder.

Karaciğerin fonksiyonel bölümlenmesi, portal dallanmanın birbirinden bağımsız tekil alt birimlere, yani segmentlere ayrılmasına dayanır.

Vena portae genellikle hilus hepatis'te bir sağ ve sol ana gövdeye ayrılır. Bu beslenme alanlarının sınırı Cava–safra kesesi hattında („Cantlie hattı“) yer alır. İlgili portal ven gövdesinin yeniden ikiye ayrılmasıyla sağ tarafta, V/VIII ve VI/VII karaciğer segmentleri için sırasıyla bir anteromedial ve bir posterolateral trunkus oluşur. Sol ana gövde transvers olarak sola, ardından pars umbilicalis olarak anteriora doğru seyreder ve Lig. teres hepatis'in insersiyon yerinde, recessus rex adı verilen bölgede sonlanır. Sol portal ana gövde, sol-lateralde yer alan II ve III segmentleri ile medyan segmentler IVa ve IVb için dallar verir. Lobus caudatus, hem sol hem de sağ portal ana gövdeden güçlü afferentler alabildiğinden özel bir konuma sahiptir.

Couinaud'a göre, lobus caudatus'tan Segment I olarak başlayıp saat yönünde numaralandırılan sekiz portal venöz karaciğer segmenti ayırt edilir:

Karaciğer, kaudokranial yönde üç ana venöz gövde tarafından kat edilir; bunlar sağ, orta ve sol karaciğer venleridir ve karaciğeri toplam dört hepatik sektöre ayırırlar. Sol karaciğer veni neredeyse tamamen sol-lateral karaciğer lobunu drene eder ve genellikle vena cava'ya dökülmeden hemen önce, Cava–safra kesesi hattı boyunca seyreden orta karaciğer veni ile birleşir. Sağ karaciğer veni, posterolateral ve anteromedial segmentler arasında seyreder. Lobus caudatus, dorsal yönde doğrudan vena cava'ya dökülen çok sayıda küçük venden oluşan bağımsız bir venöz drenaja sahiptir; bunlar Spieghel venleri adı verilen Spieghel venleridir.

II, III ve IV karaciğer segmentlerinin portal hilusları ekstrahepatik konumda yer alır ve sol umbilikal fissürün ön kısmında nispeten kolayca serbestleştirilebilir. Sağ taraftaki karaciğer segmentlerinin hilusları intrahepatik konumdadır. Zaman zaman istisnalar görülür ve bunlar çoğunlukla Segment VI'yı ilgilendirir. Karaciğer venlerinin anatomisi, vena portae anatomisinden de daha değişkendir.

Varyantlar

Vena portae sistemi

• Vena portae bifurkasyonunun anomalileri neredeyse her zaman sağ portal ana gövdeyi ilgilendirir
• Vena portae trifurkasyonu: sağ ana gövde yoktur, bunun yerine sağ çift segmentler V/VIII ve VI/VII için iki dal bulunur (Şek. 1a); zaman zaman sağ dallardan biri sol portal ana gövdeden de köken alabilir (Şek. 1b)
• Sol portal ven sisteminin varyantları nadiren ana gövdeyi etkiler, neredeyse her zaman dallanmayı ilgilendirir: iki segmental dal IVa/IVb yerine birden fazla küçük portal ven dalı, bazen de segmental dallar II ve III arasında ek, ara bir dal

Şek. 1a ve 1b: PV = portal ven (vena portae), LPV = left portal vein (sol portal ven), RA = sağ anterior portal dal, RP = sağ posterior portal dal

Karaciğer venleri

• Karaciğer venlerinin varyantları, portal ven sistemininkilerden daha sıktır
• Couinaud tarafından tanımlanan hepatik sektörlerden sapmalar özellikle sağ ve orta karaciğer veninin bölgelerini ilgilendirir

Arteria hepatica communis, Truncus coeliacus'tan kaynaklanır; nadir durumlarda doğrudan aortadan veya Arteria mesenterica superior'dan köken alır. Arteria gastroduodenalis'i verdikten sonra, Arteria hepatica propria karaciğer hilusunda Arteria hepatica dextra ve sinistra'ya ayrılır. Ekstrahepatik olarak, çoğunlukla umbilikal fissürden kısa süre önce sol karaciğer arterinden kaynaklanan segment IV arteri gibi ek dallanmalar da nadir değildir.

Varyantlar

• Olguların %30'unda normal dağılım tipinden sapmalar görülür
• en sık görülen anatomik varyantlar, A. mesenterica superior'dan (Şek. 2a-b) veya A. gastrica sinistra'dan (Şek. 2c-d) kaynaklanan gerçek veya aksesuar bir karaciğer arteridir
• zaman zaman her iki varyant birlikte bulunur (Şek. 2e)