Kanıtlar - intersfinkterik rektum rezeksiyonu açık, transanal kolon çekme (pull-through) ve poş oluşturma ile

Kolon ve rektum karsinomunun tanımı

Uluslararası dokümantasyon sistemine göre, aboral kenarı rijid rektoskopla ölçüldüğünde anokutan çizgiden 16 cm veya daha az uzaklıkta olan tümörler rektum karsinomu olarak kabul edilir [1, 2]. Şu şekilde ayrım yapılır

• alt üçte bir (0–6 cm),
• orta üçte bir (6–12 cm) ve
• üst üçte bir (12–16 cm) [3].

ABD'de ise Linea anocutanea'dan 12 cm'e kadar ve daha az uzaklıktaki tümörler rektum karsinomu olarak adlandırılır; 12 cm sınırının üzerindekiler ise kolon karsinomlarına dahil edilir [4].

Kolorektal karsinomların kısaltılmış TNM sınıflaması [5]

Disiplinler Arası Tümör Konseyi

Karmaşık tedavi nedeniyle, ortak bir tedavi konsepti oluşturmak amacıyla mümkün olduğunca tüm kolorektal karsinomlar tedaviden önce (ör. ameliyat, kemoterapi) disiplinler arası bir tümör konseyinde sunulmalıdır. Büyük Britanya'dan yapılan bir çalışmada, bu sayede hastaların sağkalımı anlamlı düzeyde artırılabilmiştir [6].

Tedavi öncesi konsey özellikle şu durumlarda önerilir:

• her rektum karsinomu
• evre IV'teki her kolon karsinomu
• uzak metastazlar
• lokal nüksler
• her lokal ablatif işlemden önce

Rektum karsinomunda böylece örneğin bir neoadjuvan radyokemoterapinin yapılıp yapılmayacağı netleştirilebilir. Ayrıca bir çalışmada, tedavi öncesi olgu tartışmaları sayesinde ameliyat preparatındaki tutulmuş sirkumferansiyel sınır oranı belirgin şekilde azaltılabilmiştir [7]. Halihazırda uzak metastazlar mevcutsa, palyatif/ablatif bir konseptin uygulanıp uygulanmayacağı veya uzak metastazların (ör. karaciğer metastazları) tek aşamalı mı yoksa iki aşamalı mı rezeke edileceği netleştirilebilir. Öncelikle kemoterapi başlatılan uzak metastazlı hastalar, metastazların ikincil rezektabilitesinin mümkün olup olmadığını netleştirmek için yeniden sunulmalıdır. Hastaların tümör konseylerinde tekrar tekrar sunulması sayesinde metastaz cerrahisi oranı artmıştır [8].

Ameliyat Öncesi Yayılım Tanısı

Rektum karsinomunun evrelemesi şunları kapsar:

• tam kolonoskopi, ikincil tümörlerde gerektiğinde biyopsi
• abdominal sonografi
• akciğer grafisi
• rijid rektoskopi, gerektiğinde biyopsi ve yükseklik bildirimi ile
• tümörün mezorektal fasyaya olan mesafesinin belirtildiği pelvis MRG'si
• MRG'ye alternatif olarak rektal endosonografi

Rektal dijital muayene de zorunludur (sfinkter fonksiyonunun değerlendirilmesi, alçak yerleşimli rektum karsinomlarında sfinkter korunmasının tahmini).

Kolorektal karsinomların %5'inde ikincil tümörler beklenir. Bu nedenle ameliyat öncesinde tam kolonoskopi yapılmalıdır [9, 10, 11]. Stenoze edici bir tümör nedeniyle bu mümkün değilse, ameliyat öncesi görüntüleme yöntemleri göz önünde bulundurulur (BT veya MR kolonografi) [12]. Görüntüleme tanısından bağımsız olarak, bu olgularda rezeksiyondan 3 - 6 ay sonra bir kolonoskopi yapılmalıdır.

Rektum karsinomunun ilk tanısı sırasında uzak metastaz sıklığı %18'dir. Uzak metastazlar olguların %14'ünde karaciğerde, %4'ünde akciğerde, %3'ünde peritonda, %2'sinde bölgesel olmayan lenf düğümlerinde bulunur. Karaciğer metastazlarının aydınlatılması için temel tanı yöntemi olarak abdominal sonografi ve abdominal BT uygulanır [13, 14].

İlk tanı anında tüm kolorektal karsinomların yaklaşık %30'unda tümör belirteci CEA yüksektir ve bu nedenle ameliyat öncesinde belirlenmelidir. Tümör takibinde CEA, belirteci eksprese eden tümörlerde nüksün güvenilir bir göstergesidir ve ayrıca karaciğer metastazı durumunda bağımsız bir prognostik faktördür. Kanıtlanmış peritoneal karsinomatozisin ileri tedavisinde bir izlem parametresi olarak CA 125'in önemi şu an için belirsizdir [15, 16, 17].

Rektum karsinomunda lokal evrelemenin önemi

Rektum karsinomunda lokal evreleme, ileri tedavi planlamasında belirleyici bir öneme sahiptir:

T3 karsinomları için veriler, mezorektum infiltrasyonunun boyutunun (özellikle mezorektal fasyaya olan mesafenin) önemli bir prognostik anlam taşıdığını göstermektedir [18]. Total mezorektal eksizyonda (TME) bu düzlem, sirkumferansiyel rezeksiyon sınırını (CRM) oluşturur. Karsinom fasyaya 1 mm'ye kadar yaklaşıyorsa veya fasyayı zaten infiltre etmişse (CRM+), lokal nüks riski belirgin şekilde artar [18]. Bir diğer prognostik faktör lenf düğümü tutulumudur [19].

2002 yılına kadar endosonografi, MR ve BT verilerinin analiz edildiği 2004 tarihli bir meta-analizde, sonografi T1 karsinomlarında en yüksek doğruluğu göstermiştir [20]; bu, daha güncel bir meta-analizde de doğrulanmıştır [21]. Endosonografiye bir alternatif, endorektal bobinli MR'dır (daha maliyetli, hastalar için rahatsız edici, neredeyse hiç mevcut değil). MR ve BT ile karşılaştırıldığında endosonografi, T2 ve T3 karsinomlarının ayırt edilmesinde yine daha yüksek bir duyarlılık göstermiştir [20]; buna karşın T4 karsinomlarında çeşitli görüntüleme yöntemleri arasında belirgin bir fark yoktur. Mezorektal fasyanın ve tümörle ilişkisinin gösterilmesinde en yüksek duyarlılığa MR sahiptir [22]. Fasyanın değerlendirilmesinde alternatif olarak spiral BT söz konusu olabilir [23]; endosonografide fasya görüntülenemez.

Rektum karsinomunun radikal cerrahi tedavisi

Rektum karsinomunun küratif, radikal rezeksiyonu genellikle primer tümörün sağlam dokuda rezeksiyonunu ve mezorektumun, dolayısıyla bölgesel lenfatik drenaj alanının parsiyel veya total olarak çıkarılmasını kapsar [24]. Yalnızca kesin olarak seçilmiş olgularda lokal önlemlerle (tam kat eksizyon) küratif rezeksiyon mümkündür.

Onkolojik cerrahi kriterlerine uyulduğunda, tümör lokalizasyonuna, linea dentata ve levator koluyla ilişkisine, derinlik infiltrasyonuna ve sfinkter fonksiyonuna bağlı olarak aşağıdaki ameliyat yöntemleri eşdeğer kabul edilmelidir:

• alçak anterior rektum rezeksiyonu
• abdomino-perineal rektum ekstirpasyonu
• intersfinkterik rektum rezeksiyonu (abdomino-peranal rektum rezeksiyonu)

Onkolojik ilkeler:

1. Bölgesel lenfatik drenaj alanının, en azından A. colica sinistra çıkışının distalinde A. mesenterica inferior'un bağlanmasıyla birlikte çıkarılması. A. mesenterica inferior'un gövdesinde, A. colica sinistra çıkışının proksimalinde yapılan lenf nodu diseksiyonunun değeri kanıtlanmamıştır [25 - 28]. Aynı durum, A. iliaca interna boyunca dalları dahil olmak üzere lateral lenf nodlarının diseksiyonu için de geçerlidir [31 - 34].

2. Rektumun orta ve alt üçte birlik bölümündeki karsinomda mezorektumun tam olarak çıkarılması (TME) ve rektumun üst üçte birlik bölümündeki karsinomda, Fascia pelvis visceralis ve parietalis arasında anatomik yapılar boyunca keskin diseksiyonla parsiyel mezorektum eksizyonu [29, 30].

3. Uygun bir güvenlik mesafesine uyulması

• Üst rektum üçte biri: rektumun makroskopik tümör kenarının 5 cm distalinde parsiyel mezorektum eksizyonu ile horizontal olarak bağlanması [29, 36 - 39]*
• Orta ve alt rektum üçte biri: Plexus hypogastricus superior, Nn. hypogastrici ve Plexus hypogastrici inferiores korunarak pelvik tabana kadar TME [40 - 42]

-> Alt üçte birde iyi veya orta derecede diferansiye Low-Grade tümörde 1-2 cm'lik güvenlik mesafesi yeterlidir

-> High-Grade tümörde > 2 cm [43 - 47]

* Gerekçe: T3 ve T4 tümörlerde nadir olgularda satellit nodüller veya lenf nodu metastazları makroskopik tümör kenarının 4 cm distaline kadar görülebilir.

Total mezorektal eksizyon sonrası rekonstrüksiyon

Ardından sfinktere yakın anastomoz yapılan TME sonrası aşağıdaki rekonstrüksiyon yöntemleri göz önünde bulundurulur:

• düz kolo-anal anastomoz
• Kolon J-Pouch
• transvers koloplasti
• yan-uca anastomoz

Düz kolo-anal anastomozlar, ameliyat sonrası özellikle ilk iki yılda artmış dışkılama sıklığına ve daha kötü kontinansa ve yaşam kalitesine yol açar ve bu nedenle önerilmez [48]. Kolon J-poşunun fonksiyonel sonuç açısından avantajları en iyi şekilde belgelenmiştir [48, 49]. Boşaltım sorunlarını önlemek için J-poş oluşturulurken bacak uzunluğu 6 cm'yi geçmemelidir [50]. Olguların neredeyse %75'inde J-poş oluşturmak teknik olarak mümkündür [49]. Fonksiyonel açıdan, yan-uca anastomoz muhtemelen kolon J-poşuna eşdeğerdir [51], transvers koloplasti ise poşa göre daha düşüktür [52].

Stoma oluşturulması

TME ve düşük anastomoz ile rektum karsinomunun radikal cerrahisinde, geçici bir stoma önden yerleştirilmelidir. Bu sayede morbidite (anastomoz kaçakları, acil relaparotomiler) azaltılabilir [53]. Kolostomi ve ileostomi eşdeğer kabul edilir, ancak güncel meta-analizler ileostomiyi daha çok tercih etmektedir [54, 55]. Stoma pozisyonu preoperatif olarak işaretlenmelidir. İleostomi belirgin şekilde oluşturulmalıdır (> 1 cm), kolostomi ise hafifçe yükseltilmiş olmalıdır.

Rektum karsinomunun lokal cerrahi yöntemleri

Küratif amaçla (R0 rezeksiyon) tek başına bir önlem olarak lokal tümör eksizyonu (tam kat eksizyon), aşağıdaki koşullar altında pT1 karsinomlarında onkolojik olarak yeterlidir [56 - 59]:

• maksimum tümör çapı 3 cm
• iyi veya orta derecede diferansiasyon
• lenf damarı invazyonu yok (düşük riskli histoloji)

Radikal cerrahiye kıyasla, düşük riskli olgularda bile, aynı zamanda daha düşük morbidite ve letalite ile birlikte lokal nüksler için daha yüksek bir risk beklenmelidir, bu nedenle bu riskler birbirine karşı tartılmalıdır [60, 61]. Çalışmalar, transanal endoskopik mikrocerrahi tekniğinin, ekartörler kullanılarak yapılan açık transanal eksizyona üstün olduğunu göstermektedir [62, 63].

T1 yüksek riskli karsinomlarda (G3/4 ve/veya lenf damarı invazyonu) ve T2 karsinomlarda lenf nodu metastazı görülme oranı %10 - 20 olup, bu nedenle tek başına lokal eksizyon önerilmez [64, 65].

Laparoskopik cerrahi

Cerrahın uygun deneyimi ve uygun seçim ile, kolorektal karsinomun laparoskopik rezeksiyonu, açık cerrahi yönteme kıyasla aynı onkolojik sonuçlarla gerçekleştirilebilir. Kısa dönemde, minimal invaziv yöntemlerde perioperatif morbidite daha düşüktür, genel morbidite ve letalite ise değişmemiştir [66]. Uzun dönemde, ne insizyonel herni ve adezyona bağlı relaparotomi oranı ne de tümör nüksleri açısından laparoskopik ve konvansiyonel cerrahi arasında fark bulunamamıştır [67, 68]. İngiliz CLASSIC çalışması da kolorektal karsinomlarda laparoskopik cerrahinin onkolojik güvenliğini kanıtlamaktadır [69, 70].