Kolon kanserinin cerrahi tedavisi
Son 30 yılda kolon kanseri tedavisindeki ilerleme; tedavinin giderek bireyselleştirilmesine, cerrahi-onkolojik ilkelerin tutarlı biçimde uygulanmasına, metastatik evrede daha agresif tedavi rejimlerine ve minimal invaziv cerrahi tekniklerin kullanılmasına bağlanmaktadır. Multimodal tümör tedavisinde standartlaştırılmış tedavi konseptleri, UICC evre II ve III'teki metastaz yapmayan kolon kanserinde, diğerlerinin yanı sıra ortalama beş yıllık sağkalım oranının %65'ten %85'in üzerine yükselmesine ve lokorejyonel nüks oranının ortalama %13'ün üzerinden %2'nin altına düşmesine yol açmıştır. [10]. Metastatik evrede ise hastaların %20'sinde artık %40'ın üzerinde beş yıllık sağkalım oranlarına ulaşılmaktadır [19].
Cerrahi-onkolojik ilkeler
Prognoz açısından belirleyici öneme sahip olan, tümör taşıyan kolon segmentinin sistematik lokorejyonel lenfadenektomi ile birlikte en-bloc rezeksiyonudur. Potansiyel olarak metastatik tutulum gösteren lenf düğümlerinin yüksek oranda elde edildiği sistematik lenfadenektomi, lenf düğümü durumunun standardize edilmiş sınıflandırması, bundan doğan tedavi önerisi ve hastanın prognozu için temel oluşturur.
Kolon karsinomunun lenfojen metastazı, nodal pozitif hastaların %70'inde tutulmuş olan parakolik lenf düğümleri üzerinden merkeze doğru, ayrıca intermedian lenf düğümleri üzerinden ana arter boyunca uzanan lenf düğümlerine doğru gerçekleşir. Tümörün yanlarına doğru longitudinal drenaj, parakolik lenf düğümleri üzerinden en fazla 10 cm'lik yanal yayılım ile olur [25, 26]. Rezeksiyonun kapsamı böylece radiküler olarak kesilen ana arterlerin besleme alanına göre belirlenir ve ayrıca tümörün her iki yanında en az 10 cm olmalıdır. Son lenf düğümü istasyonu olarak, kök lenf düğümleri ilgili ana damarların büyük damarlardan çıkış yerinde merkezî olarak yer alır.
Sistematik lenfadenektomi ile en-bloc rezeksiyonun giderek artan standardizasyonu sayesinde, son 20 yılda yerleşik kemoterapi arka planında da küratif durumda genel prognozda bir iyileşme sağlanabilmiştir [16]. Retrospektif çalışmalar, incelenen lenf düğümü sayısı ile evreden bağımsız prognoz arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir [8, 13].
Sentinel lenf düğümü kavramı, kolon cerrahisinde çalışmalar dışında bir evreleme aracı olarak yerleşememiştir [3, 4]. Çalışma verileri tutarsız olsa da, güncel S3 kılavuzu "Kolorektal Karsinom" bir kalite kriteri olarak en az 12 lenf düğümünün eksterpasyonunu ve histolojik incelemesini önermektedir [21].
Sistematik lenfadenektomiye ek olarak, Complete Mesocolic Excision (CME) kavramı da rezeksiyonun radikalitesini ve kalitesini artırarak lokal nükslerin sayısında maksimum azalmayı hedefler. Teknik 2009 yılında Hohenberger ve ark. tarafından yayımlanmış olup üç temele dayanır [16, 24]:
- Embriyonik katmanlar boyunca preparasyon; bu sayede rezeksiyon alanının her iki mezokolik fasya yaprağı korunur ve olası tümör hücresi yayılımı önlenmeye çalışılır.
- İlgili kök damarların çıkışa çok yakın şekilde kesilmesi, maksimum lenf düğümü elde edilmesini ve merkeze doğru maksimum lokal radikaliteyi sağlar.
- Rezektatın yeterli uzunlukta olması, maksimum parakolik lenfadenektomiyi güvence altına alır.
Danimarka, İsveç ve Almanya'dan elde edilen veriler, CME tekniğinin UICC evre I – III kolon karsinomlu hastalarda geleneksel kolon rezeksiyonuna kıyasla daha iyi hastalıksız sağkalım ile ilişkili olduğunu göstermektedir [5, 6, 18].
Minimal İnvaziv Cerrahi
Mono- ve multisentrik RKÇ'ler (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail), kolon karsinomu cerrahisinde cerrahın yeterli deneyimi durumunda laparoskopik ve açık teknikler arasında cerrahi-onkolojik kalite göstergeleri (R-durumu, lenf nodu sayısı) ve uzun dönem sonuçlar (tümör nüksü, sağkalım) açısından fark göstermemiştir [7, 11, 14]. Minimal invaziv cerrahinin bir avantajı olarak, kısa dönemde toplam morbidite ve mortalite değişmeksizin görece düşük perioperatif morbidite gösterilebilmiştir [23]. Güncel S3 kılavuzu "Kolorektal Karsinom"a göre, bu nedenle uygun olgularda cerrahın yeterli deneyimi ile kolon karsinomunun laparoskopik rezeksiyonu yapılabilir [21]. Kolon karsinomunda NOTES uygulaması için şu anda veri temeli bulunmamaktadır.
Multimodal tümör tedavisi
Çok sayıda çalışma, metastatik olmayan kolon karsinomunda medikal tümör tedavisinin önemini kanıtlamaktadır. UICC evre III'te uygulanan adjuvan kemoterapi, yaklaşık %20'lik bir toplam sağkalım ile anlamlı bir prognoz iyileşmesiyle ilişkilidir [22]. Evre II'de risk faktörleri (T4 tümör, tümör perforasyonu, acil cerrahi girişimler, incelenen/çıkarılan lenf nodu sayısı < 12) bulunan hastalar, risk faktörü olmayan aynı evredeki hastalara kıyasla belirgin şekilde daha kötü bir prognoza sahiptir ve bu nedenle adjuvan kemoterapi almalıdır [21]. Lokal ileri kolon karsinomlarının tedavisinde neoadjuvan kemoterapinin rolü son yıllarda araştırılmıştır. Birleşik Krallık'tan yapılan randomize bir çalışma, lokal ileri kolon karsinomlarında kombine neoadjuvan/adjuvan kemoterapinin (oksaliplatin, folinik asit ve 5-FU), yalnızca adjuvan kemoterapiye kıyasla daha düşük oranda R1 rezeksiyon ve anlamlı bir downstaging ile sonuçlandığını göstermiştir. Devam eden neoadjuvan kemoterapi altında tümör progresyonu gözlenmemiştir [2, 12]. Çalışmalar, bilgisayarlı tomografinin lokal ileri kolon karsinomlarını T-kategorisi açısından tanımlamaya ve böylece neoadjuvan kemoterapi için seçmeye veya kemoterapiye yanıtı preoperatif olarak öngörmeye uygun olduğunu göstermiştir [1, 20]. Ancak onkolojik uzun dönem sonuçları henüz beklenmektedir.
Karaciğer ve akciğer metastazları
Metastatik durumda beş yıllık sağkalım oranı %10'un altındadır. Medikal tümör tedavisi (ikili tedavi ile antikorların kombinasyonu) ve metastaz rezeksiyonu için daha agresif endikasyon konması sayesinde, %50'ye varan beş yıllık sağkalım oranı ile metastatik hastaların yaklaşık %20'sinin prognozu önemli ölçüde iyileşmektedir [15]. Çeşitli kemoterapi protokollerinin uygulanmasıyla %60'a varan yanıt oranları ve %15'e varan R0 rezeksiyon oranı elde edilmektedir [9].
Peritoneal karsinomatozis
Kolon kanserinde halihazırda peritoneal karsinomatozis mevcutsa, sitoredüktif cerrahi ve ardından hipertermik intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) endikasyonu değerlendirilebilir. Bu kombinasyon tedavisinin kullanımı ile medyan sağkalımın 12,6 aydan 22,3 aya uzaması anlamında anlamlı bir sağkalım avantajı gösterilebilmiştir [27]. Peritoneal karsinomatozisin yaygınlığının belirlenmesinde Peritoneal Kanser İndeksi (PCI) kullanılır. Ek ekstraabdominal metastazı olmayan hastalarda PCI değeri 20'nin altındaysa – R0 rezeksiyon mümkün olduğu sürece – uzmanlaşmış merkezlerde HIPEC ile cerrahi sitoredüksiyon uygulanabilir [21].
Perioperatif Konsept
Gastrointestinal cerrahide multimodal postoperatif rehabilitasyonun ERAS konsepti ("enhanced recovery after surgery") ülkemizdeki çoğu klinikte kısmen modifiye edilmiş formda uygulanmaktadır. Konseptin amacı, cerrahi girişimin tetiklediği halsizlik, bağırsak atonisi ve insülin direnci gibi patofizyolojik değişiklikleri hızla kontrol altına almaktır. Konsept, diğerlerinin yanı sıra gastrik sondaların ve intraabdominal drenlerin erken çıkarılması, erken oral beslenmeye geçiş, bağırsak motilitesinin uyarılması, yeterli analjezi (epi-/peridural) ve erken mobilizasyonu içerir. Çok sayıda çalışma ile ERAS konsepti yardımıyla anlamlı ölçüde daha düşük komplikasyon oranıyla birlikte yatış süresinde belirgin bir kısalma sağlanabildiği kanıtlanmıştır [17].