Kanıtlar - Sol hemikolektomi, ArtiSential destekli

Evreleme tanısı:

• Tam kolonoskopi

- Kolorektal karsinom tanısında altın standart

- Lokalizasyon tanısı, histolojik doğrulama ve ikinci bir karsinomun (yaklaşık olguların %5'i) dışlanması için

- Kolonoskopik olarak tüm kolon görüntülenemiyorsa, BT veya MR kolonografi kullanılabilir

- Acil ameliyattan sonra (ileus, tümör perforasyonu, kolonoskopik olarak durdurulamayan kanama): senkron çift karsinomu dışlamak için anastomoz iyileşmesi ve hastanın nekahatinden sonra postoperatif kolonoskopi

• Histolojik doğrulama
• CEA değerinin belirlenmesiyle laboratuvar incelemesi

Not: İlk tanı anında, tüm kolorektal karsinomların yaklaşık %30'unda tümör belirteci CEA yüksektir ve bu nedenle ameliyat öncesi belirlenmelidir. Tümör takibinde, belirteç eksprese eden tümörlerde CEA nüksün güvenilir bir göstergesidir ve ayrıca karaciğer metastazları durumunda bağımsız bir prognostik faktördür. Kanıtlanmış peritoneal karsinomatozun ileri tedavisi için bir takip parametresi olarak CA 125'in önemi şu anda belirsizdir (1, 2). CA 19-9 başka bir tümör belirteci olarak tekrar tekrar tartışılmaktadır, ancak tek başına CEA değeri belirlenmesine kıyasla nüks varlığına ilişkin öngörü değerini artırmamaktadır.

• 2 düzlemde akciğer grafisi
• Abdomen ultrasonografisi
• Hepatik yayılım şüphesinde gerekirse CEUS (kontrastlı ultrasonografi)
• Hepatik yayılım şüphesinde gerekirse karaciğer MRG'si
• Gerekirse kontrastlı BT

Not: S3 kılavuzunda abdomen BT veya toraks-abdomen BT gerekli görülmese de, çoğu klinikte yapılmaktadır. Hepatik metastazların saptanmasının yanı sıra, primer tümörün, olası büyümüş lenf düğümlerinin değerlendirilmesine ve tümör taşıyan kolonun üreterler ve seyirleri gibi diğer yapılarla konumsal ilişkisinin değerlendirilmesine hizmet eder.

Kaynak (3): Körber ve ark.: S3 Kolorektal Karsinom Kılavuzu, AWMF, Alman Kanser Derneği e.V. ve Alman Kanser Yardımı Onkoloji Kılavuz Programı. Durum: 2019. Erişim tarihi: 03.07.2019.

Disiplinler arası tümör konseyi:

Kolorektal karsinomu olan tüm hastalar, primer tedavinin (örn. ameliyat, kemoterapi) tamamlanmasından sonra disiplinler arası bir tümör konseyinde sunulmalıdır. Büyük Britanya'dan yapılan bir çalışmada, bu yaklaşımla hastaların sağkalımı anlamlı şekilde artırılmıştır (4).

Aşağıdaki durumlarda hastalar tedavi öncesinde mutlaka sunulmalıdır (3):

• her rektum karsinomu
• evre IV her kolon karsinomunda
• uzak metastazlar
• lokal nüksler
• her lokal ablatif işlemden önce

TNM sınıflaması:

Kolorektal karsinom için TNM sistemi şu şekilde tanımlanmıştır (5):

UICC evreleri ise şu şekilde ortaya çıkar:

Tedavi Planlaması

Kolon karsinomunun tedavisi, tanı sürecinde belirlenen TNM ve UICC evrelerinden türetilir (3):

Cerrahi Yaklaşım:

Son 30 yılda kolon karsinomunun tedavisindeki ilerleme; tedavinin giderek bireyselleştirilmesine, cerrahi-onkolojik ilkelerin tutarlı biçimde uygulanmasına, metastatik evrede daha agresif tedavi rejimlerine ve minimal invaziv cerrahi tekniklerin kullanımına bağlıdır. Multimodal tümör tedavisinde standartlaştırılmış tedavi konseptleri, diğer etkilerin yanı sıra, UICC evre II ve III metastatik olmayan kolon karsinomunda ortalama beş yıllık sağkalım oranının %65'ten %85'in üzerine yükselmesine ve lokorejyonel nüks oranının ortalama %13'ün üzerinden %2'nin altına düşmesine yol açmıştır (6).

Metastatik evrede, hastaların %20'sinde artık %40'ın üzerinde beş yıllık sağkalım oranlarına ulaşılmaktadır (7).

Sol taraflı kolon karsinomu, A. colica media aracılığıyla A. mes. inf.'in ana gövdesine metastaz yapar. Rezeksiyon, orale ve aborale yönde yeterli güvenlik mesafeleriyle yapılmalıdır. Orale ve aborale yönde en az 10 cm'lik güvenlik mesafeleri önerilir. Onkolojik sol hemikolektomi; aboral kolon transversum'un, sol fleksuranın, kolon descendens'in ve kolon sigmoideum'un proksimal rektuma kadar çıkarılmasını kapsar. Ayrıca, orada bulunan sinirsel yapıları (Plexus mesentericus inferior (Ganglion mesentericum inferius) (Otonom Sinir Sistemi)) korumak amacıyla A. mes. inf.'in aortadan çıkışının yaklaşık 1 cm distalinde santral olarak kesilmesini ve böylece Arteria mesenterica inferior'un tüm lenf nodu yolunun onkolojik olarak gerekli şekilde çıkarılmasını içerir.

CAVE: Hastaların en az %2 - 4'ünde lenf nodu metastazları Arteria mesenterica inferior gövdesinin çıkışına yakın konumdadır (8, 9).

Mezorektumun üst kısımda kesilmesi sırasında bir „coning“ (incelme) oluşumundan kaçınılmalıdır.

Sol taraflı kolon karsinomunun cerrahi tedavisi, komplet mezokolik eksizyonu (CME) içermelidir. Sistematik lenfadenektomiye ek olarak, CME konsepti de rezeksiyonun radikalitesini ve kalitesini artırarak lokal nüks sayısının maksimum düzeyde azaltılmasını hedefler. Mezorektuma benzer şekilde, aynı biçimde bir mezokolon da mevcuttur; bu, iki taraflı bir kılıf olarak besleyici arterlerdeki lenf nodlarını içerir ve bu nedenle onkolojik ameliyat için anatomik kılavuz yapılar olarak kabul edilir. Bu teknik 2009 yılında Hohenberger ve ark. tarafından yayımlanmıştır (10).

CME'de preparasyonun üç temel ilkesi; iki mezokolik fasyanın korunmasıyla preparasyon sırasında belirlenmiş anatomik katmanlara uyulması, besleyici damarların santral olarak kesilmesi ve preparatın yeterli uzunlukta olmasıdır. Amaç, maksimum lenf nodu verimi ile maksimum lokal radikalitedir. CME, komplikasyon oranlarında artış olmaksızın kalite bakımından daha üstün preparatlar sağlar (10-12). Mevcut veriler ayrıca CME'nin tutarlı uygulanmasıyla sağkalım oranlarında iyileşmeye işaret etmektedir (10). Nitekim Danimarka, İsveç ve Almanya'dan gelen veriler, UICC evre I - III kolon karsinomlu hastalarda CME tekniğinin, geleneksel kolon rezeksiyonuna kıyasla daha iyi bir hastalıksız sağkalımla ilişkili olduğunu göstermektedir (12-14).

Burada en az 12 veya daha fazla lenf nodu çıkarılmalı ve incelenmelidir. Lenf nodu sayısına ilişkin çalışma kalitesi düşük olsa da, daha fazla sayıda lenf nodu çıkarılıp incelenen hastaların UICC evre II ve III'te daha iyi bir prognoza sahip olduğu kabul edilir. Bu ilişki, evre II ve III'teki 3411 hastada, Intergroup-Trial adı verilen çalışma kapsamında ve INTACC çalışmasında gösterilmiştir (15, 16).

Bu bağlamda yalnızca lenf düğümü metastazlarının sayısı değil, genel olarak çıkarılan lenf düğümlerinin sayısı da önemlidir. Böylece nodal negatif tümörlerde bile, çıkarılan veya incelenen lenf düğümlerinin sayısıyla korele olan prognostik bir etki gösterilebilir (17).

Böylece lenf düğümü sayısı, hem cerrahinin hem de patolojinin tedavi ve tanı kalitesi için bir surrogat (vekil) belirteç olarak kabul edilebilir. Son olarak patolog tarafından preparatın Derece 1 (iyi, mezokolik tabakanın korunması), Derece 2 (orta düzeyde, yüzeyel yırtıklarla) üzerinden Derece 3'e (kötü, muscularis propria'ya veya tümöre kadar uzanan yırtıklarla) kadar bir kategorizasyonu yapılmalıdır.

Cerrahi Özel Durumlar:

• Büyük polipoid, özellikle villöz tümörlerde ve prensip olarak segmental ve tübüler rezeksiyonun mümkün olduğu, tedavi öncesinde karsinom tanısının kesinleştirilemediği durumlarda, frozen kesitte dignite değerlendirmesi inceleme tekniği açısından (çok sayıda doku bloğunun incelenmesi!) çoğunlukla mümkün değildir. Bu nedenle burada öncelikle onkolojik bir ameliyat düşünülmelidir (3).
• Tümörün çevre yapılara ve komşu organlara yapışıklık gösterdiği durumlarda, çoğu vakada intraoperatif olarak makroskopik şekilde, bunun organ sınırını aşan bir T4 durumu anlamında karsinom infiltrasyonu mu yoksa yalnızca peritümöral bir enflamatuar reaksiyon mu olduğu güvenle netleştirilemez. Bu tür durumlarda, prognozda anlamlı bir kötüleşmeyle ilişkili olan tümör hücresi disseminasyonu riskine girmemek için intraoperatif doku örneklemesi ve frozen kesit incelemesinden kesinlikle kaçınılmalıdır (18). Bu nedenle bu vakalarda, komşu yapıların da birlikte çıkarılmasıyla en bloc rezeksiyon haklı görülür.
• Görüntüleme yoluyla belirsiz karaciğer lezyonlarına net bir tanısal atama yapılamadığı durumlarda, histolojik doğrulama yapılmalıdır (3). Ancak burada, bir "liver first" konseptinin de izlenebilmesi için tedavi öncesi doğrulama da düşünülmelidir.

Kolon Karsinomunda Laparoskopik Cerrahi

Mono- ve multisentrik RKÇ'ler (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail), operatörün yeterli deneyime sahip olması koşuluyla, kolon karsinomu cerrahisinde laparoskopik ve açık teknikler arasında cerrahi-onkolojik kalite göstergeleri (R durumu, lenf düğümü sayısı) ve uzun dönem sonuçlar (tümör nüksleri, sağkalım) açısından hiçbir fark ortaya koymamıştır (19-21).

Minimal invaziv cerrahinin bir avantajı olarak, kısa dönem seyirde, genel morbidite ve mortalite değişmeden nispeten düşük bir perioperatif morbidite gösterilebilmiştir (22).

Uzun dönem seyirde, ne insizyonel herni ve adezyona bağlı relaparotomi oranları ne de tümör nüksleri açısından laparoskopik ve konvansiyonel ameliyat arasında fark bulunabilmiştir (23, 24). İngiliz CLASSIC çalışması da kolorektal karsinomlarda laparoskopik cerrahinin onkolojik güvenliğini kanıtlamaktadır (25).

Güncel S3 kılavuzu "Kolorektal Karsinom" uyarınca, kolon karsinomunun laparoskopik rezeksiyonu, cerrahın yeterli deneyime sahip olması durumunda uygun vakalarda gerçekleştirilebilir (3).

Kılavuzda, eklemli (artiküle olabilen) laparoskopik enstrümanlara ilişkin bir görüş belirtilmemektedir. Ancak bu arada kolorektal cerrahi alanında eklemli ArtiSential enstrümanlarına ilişkin bazı monosentrik çalışmalar yayımlanmıştır.

Darwich ve ark. 2022 yılında, rektum karsinomlarında TME uygulanan 17 hastalık bir seri yayımlamıştır (26).

Küçük pelvisteki dar alan nedeniyle minimal invaziv cerraha yüksek düzeyde beceri gerektiren TME, ortalama 28 gibi göreceli olarak yüksek bir BMI'ye rağmen, eklemli ArtiSential enstrümanları kullanılarak tüm vakalarda konversiyon olmaksızın laparoskopik olarak tamamlanmıştır. Ortalama kan kaybı 30 mililitre ile çok düşüktü. İntraoperatif komplikasyon gelişmedi ve ayrıca postoperatif dönemde anastomoz kaçağı görülmedi. Ortalama 15 lenf nodu çıkarıldı. Ayrıca patolog tarafından iyi olarak sınıflandırılan bir TME preparatı saptanabildi.

Aynı çalışma grubundan yine 2022 yılında, 18 ay içinde ArtiSential enstrümanları yardımıyla kolorektal rezeksiyon uygulanan 73 vaka yayımlanmıştır (27). Bu, bugüne kadar ArtiSential enstrümanları ile gerçekleştirilen en büyük kolorektal rezeksiyon serisidir. Sonuçlar, önceki yayının bulgularını desteklemektedir. Öncelikle, eklemli enstrümanlar kullanılarak tüm laparoskopik kolorektal cerrahi açısından ameliyatların uygulanabilirliği gösterilmektedir. Ayrıca bu seride de hiçbir vakada laparotomiye konversiyon gerekmemiştir. Literatürle karşılaştırıldığında, morbidite ve mortalite açısından çok iyi sonuçlar görülmektedir.

Mevcut tek merkezli sonuçlar mükemmel olarak değerlendirilse de, ileriye dönük olarak ve burada yeterli bir kanıt temeli oluşturmak amacıyla, eklemli enstrümanları eklemsiz laparoskopik enstrümanlarla ve robotik cerrahiyle karşılaştıran, tercihen çok merkezli, ideal olarak prospektif randomize yaklaşımlı karşılaştırmalı çalışmalar başlatılmalıdır.

Metastatik olmayan kolon karsinomunda multimodal tümör tedavisi

Çok sayıda çalışma, metastatik olmayan kolon karsinomunda medikamentöz tümör tedavisinin önemini göstermektedir. UICC evre III'te adjuvan kemoterapi, yaklaşık %20 genel sağkalım olmak üzere anlamlı bir prognoz iyileşmesiyle ilişkilidir (28). Evre II'de risk faktörleri bulunan hastalar (T4 tümör, tümör perforasyonu, acil girişimler, incelenen/çıkarılan lenf nodu sayısı < 12), aynı evredeki risk faktörü olmayan hastalara kıyasla belirgin şekilde daha kötü bir prognoza sahiptir ve bu nedenle onlara da adjuvan kemoterapi uygulanmalıdır (3).

Kolon desendens karsinomunda adjuvan tedavi

Endikasyonlar

• UICC evre I'de adjuvan kemoterapi önerilmemektedir.
• UICC evre II'de söz konusu olan durum, sözde bir "olabilir durumu"dur; yani risk faktörlerine ve mikrosatellit durumuna bağlı olarak kesinlikle önerilebilir. Mikrosatellit instabilitesi varlığında adjuvan kemoterapi önerilmez. Risk faktörlerinin bulunması durumunda adjuvan kemoterapi göz önünde bulundurulmalıdır. Seçilmiş risk durumları şunlardır: T4 tümörü, tümör perforasyonu/yırtılması, acil koşullarda ameliyat, incelenen lenf düğümü sayısının çok az olması (<12))
• UICC evre III'te adjuvan tedavi her zaman önerilir.

Ön koşullar

Adjuvan tedavinin ön koşulu, primer tümörün R0 rezeksiyonudur. Kalite güvenceli tümör rezeksiyonu sonrası adjuvan tedavi endikasyonunun temeli, patohistolojik evreleme, özellikle de pN durumunun belirlenmesidir. pN0'ı belirlemek için 12 veya daha fazla bölgesel lenf düğümü incelenmelidir (UICC 2002). Kemik iliği biyopsilerinde veya lenf düğümlerinde izole tümör hücrelerine ait immünositolojik bulgular ile periton yıkamalarında sitolojik tümör hücresi bulguları, çalışmalar dışında adjuvan tedavi için endikasyon oluşturmaz.

Kontrendikasyonlar

• Kötü genel durum (ECOG >2),
• ağır enfeksiyon
• komorbiditeler nedeniyle kısıtlı yaşam beklentisi
• Child B veya C evresinde karaciğer sirozu
• ağır KAH veya kalp yetmezliği (NYHA III ve IV)
• ileri böbrek yetmezliği ((pre-)terminal)
• kan yapım bozuklukları, kısıtlı kemik iliği fonksiyonu
• düzenli kontrol muayenelerine katılamama

Tedavi Modaliteleri

• Başlangıç: Ameliyat sonrası mümkün olan en kısa sürede
• Randomize çalışmalarda adjuvan kemoterapi 8 hafta içinde başlatılmıştır.

Not: İdeal zamanlamayı belirlemek için RKÇ'ler mevcut değildir. Kohort çalışmalarının retrospektif bir analizinde, adjuvan kemoterapinin başlangıç zamanı ile sağkalım arasında ters bir korelasyon hesaplanmıştır (29). Bu bulgu, kohort çalışmalarının başka bir retrospektif analizinde (30) ve retrospektif bir kayıt analizinde de doğrulanmıştır (30, 31).

• Süre: risk-fayda değerlendirmesine göre 3–6 ay
• UICC evre II: Fluoropirimidinlerle monoterapi
• UICC evre III: Oksaliplatin ile kombinasyon tedavisi
• FOLFOX: Folinik asit + 5-FU, oksaliplatin ile kombinasyon halinde
• XELOX (CAPOX®): Kapesitabin + oksaliplatin
• >70 yaş üstü hastalarda oksaliplatin ile tedavi yapılmamalıdır
• Oksaliplatin'e karşı kontrendikasyonlar durumunda fluoropirimidinlerle monoterapi yapılmalıdır

Not: Adjuvan kemoterapi yalnızca yaş nedeniyle geri bırakılmamalıdır. Ancak 75 yaş üstü hastalarda adjuvan kemoterapi uygulanması için yeterli kanıt bulunmamaktadır.

Kolon Karsinomunda Neoadjuvan Kemoterapi

Lokal ileri, metastatik olmayan kolon karsinomlarının tedavisinde neoadjuvan kemoterapinin rolü son yıllarda araştırılmıştır. Büyük Britanya'dan randomize bir çalışma, lokal ileri kolon karsinomlarında kombine neoadjuvan/adjuvan kemoterapinin (okzaliplatin, folinik asit ve 5-FU) yalnızca adjuvan kemoterapiye kıyasla daha düşük bir R1 rezeksiyon oranı ve anlamlı bir downstaging ile sonuçlandığını göstermiştir. Devam eden neoadjuvan kemoterapi sırasında tümör progresyonu gözlenmemiştir [2, 12]. Çalışmalar, bilgisayarlı tomografinin lokal ileri kolon karsinomlarını T kategorisi açısından tanımlamaya ve böylece neoadjuvan kemoterapi için seçmeye ya da kemoterapiye yanıtı preoperatif olarak öngörmeye uygun olduğunu göstermiştir [1, 20]. Ancak onkolojik uzun dönem sonuçlar henüz beklenmekte olup, kılavuzlarda şu anda önerilmemektedir.

Multiviseral Rezeksiyon

Bir tümörün komşu organlara yapışıklık gösterdiği durumlarda, cerrah tarafından makroskopik olarak bunun karsinomun komşu organa infiltrasyonu mu yoksa yalnızca peritümöral bir enflamatuar reaksiyon mu olduğu kesin olarak belirlenemez. Bu tür durumlarda, biyopsi ve frozen kesit incelemelerinden kesinlikle kaçınılmalıdır; çünkü burada her zaman lokal tümör hücresi yayılımı riski vardır. Bu durum daima prognozda anlamlı bir kötüleşme ile ilişkilidir. Bu nedenle - teknik olarak mümkünse - tümörün infiltre olmuş yapılarla birlikte en-blok rezeksiyonu önerilir (multiviseral rezeksiyon). Rektum karsinomu durumunda ise örneğin komplet bir pelvik ekzenterasyon gerekebilir.

Metastatik Durum

Tanı anında hastaların yaklaşık %25'inde uzak metastazlar bulunur. Sol taraflı kolon karsinomunda uzak metastazlardan primer olarak etkilenen organ karaciğerdir. Sekonder olarak kolon karsinomu akciğerlere metastaz yapar. Metastatik durumda genel olarak beş yıllık sağkalım oranında belirgin bir azalma söz konusudur.

Uzak metastazlar mevcutsa, salt palyatif bir konseptin mi izleneceği yoksa metastazların (özellikle karaciğer metastazları) primer veya sekonder rezeksiyonu yoluyla bir kürün mümkün olup olmadığının açıklığa kavuşturulması gerekir. UICC evre IV hastaların tümör konseyinde daha sık sunulmasıyla birlikte metastaz cerrahisi oranı artmıştır (32).

Son yıllarda evre IV'te de hem daha radikal cerrahi yaklaşım hem de medikal tümör tedavisi (ikili tedavi ile antikorların kombinasyonu) sayesinde prognoz belirgin şekilde iyileştirilebilmiş, böylece %50'ye varan beş yıllık sağkalım oranıyla metastatik hastaların yaklaşık %20'sinde prognoz önemli ölçüde artırılabilmiştir (33).

Literatürde, çeşitli kemoterapi protokollerinin uygulanmasıyla %60'a varan yanıt oranları ve %15'e varan bir R0 rezeksiyon oranı elde edilmektedir (34).

Burada temel olarak senkron ve metakron metastazlı hastalar birbirinden ayırt edilmelidir (35-37). Senkron metastaz, metakron metastaza kıyasla prognostik açıdan daha olumsuz kabul edilmelidir. Ayrıca burada hastalık dinamiğine ilişkin bilgiler eksiktir. Bu nedenle primer rezeksiyonun yararı, bu hasta grubunda metakron metastazlı hastalara kıyasla daha belirsizdir. Karar verme sürecinde göz önünde bulundurulabilecek diğer prognostik faktörler arasında metastatik lezyonların sayısı ve ekstrahepatik metastaz varlığı yer alır (38).

Karaciğer metastazlarının simültan rezeksiyonu, hastaların uygun şekilde seçilmesi durumunda muhtemelen iki aşamalı bir yaklaşıma kıyasla uzun dönem sağkalımı etkilemez.

Hepatik filiazasyonu olan hastalar, kılavuzlara uygun evrelemeden sonra bir karaciğer merkezinin interdisipliner tümör kurulunda değerlendirilmeli ve burada küratif, potansiyel olarak küratif veya palyatif temel konsept hakkında karar verilmelidir.

Değerlendirme, metastaz cerrahisinde deneyimli bir cerrahın katılımıyla bir tümör kurulu tarafından yapılmalıdır. Evre IV'te yaygın hepatik filiazasyon ve stenozsuz ve kanamasız asemptomatik primer tümör durumunda, primer tümörün rezeksiyonu yapılmadan da kemoterapiye başlanabilir ("Chemo first") (3).

Başlangıçtaki karaciğere özgü kemoterapiden sonra yeniden evreleme (restaging) kapsamında, başlangıçtaki konseptin yeniden değerlendirilmesi yapılmalıdır. Ayrıca burada cerrahi olarak tek aşamalı atipik ve anatomik rezeksiyonun yanı sıra, hipertrofi yöntemlerini (ALPPS, portal ven ligasyonu, hepatik ven oklüzyonu) içeren ve yalnızca merkezlerde uygulanan iki aşamalı konseptler de kullanılabilir.

Genel durumu iyi olan hastalar yoğun bir tedaviye, yani cerrahi veya kemoterapiye yönlendirilebilir. Rezektabl tümör manifestasyonlarında ve olumlu risk konstelasyonunda, öncelikle karaciğere özgü kemoterapiden sonra metastaz rezeksiyonu hedeflenmelidir ("liver first approach" veya "Chemo first approach"). Primer olarak cerrahi girişim olanağı bulunmayan hastalar, mümkün olduğunca etkili bir sistemik kemoterapi almalıdır. Primer tedavi hedefi olarak maksimum tümör küçültme amaçlanır. Kemoterapi rejiminin seçimi, tümörün moleküler patolojik profiline büyük ölçüde bağlıdır. RAS wild-type tümörlü hastalarda, ek karar dayanağı olarak primer tümörün lokalizasyonu da devreye girer.

Ancak simültan karaciğer metastazı rezeksiyonu, ilgili komorbidite veya ileri yaş (>70 yaş) durumunda daha yüksek mortaliteye yol açabilir. Özellikle çok sayıda senkron karaciğer metastazı durumunda, iki aşamalı ve multimodal bir yaklaşım seçilmelidir (3).

Peritoneal Karsinomatoz

Kolon karsinomunda izole ve sınırlı bir peritoneal karsinomatozis mevcutsa, sitoredüktif cerrahi ve ardından hipertermik intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) endikasyonu değerlendirilebilir. Bu kombinasyon tedavisinin kullanımı ile medyan sağkalımın 12,6 aydan 22,3 aya uzaması anlamında anlamlı bir sağkalım avantajı gösterilmiştir (39).

Peritoneal karsinomatozisin yaygınlığını belirlemek için Peritoneal Kanser İndeksi (PCI) kullanılır. Aşağıdaki koşullar sağlanmalıdır:

• PCI<20
• Ekstraabdominal metastaz bulunmaması
• Tüm tümör manifestasyonlarının makroskopik rezeksiyonu veya destrüksiyonu olanağı

Ek ekstraabdominal metastazı olmayan hastalarda PCI değeri 20'nin altındaysa – R0 rezeksiyon mümkün olduğu takdirde – uzmanlaşmış merkezlerde HIPEC ile birlikte cerrahi sitoredüksiyon uygulanabilir. Bu işlemin çalışmalar kapsamında yapılması tercih edilmelidir (3).

Perioperatif Konsept

Gastrointestinal cerrahide multimodal postoperatif rehabilitasyona yönelik ERAS konsepti ("enhanced recovery after surgery"), ülkemizde çoğu klinikte kısmen modifiye edilmiş biçimde uygulanmaktadır. Konseptin amacı, cerrahi girişimin tetiklediği halsizlik, bağırsak atonisi ve insülin direnci gibi patofizyolojik değişiklikleri hızla kontrol altına almaktır. Konsept, diğerlerinin yanı sıra gastrik sondaların ve intraabdominal drenlerin erken çıkarılmasını, erken oral beslenmeye geçişi, bağırsak motilitesinin uyarılmasını, yeterli analjeziyi (epi-/peridural) ve erken mobilizasyonu kapsar. Sayısız çalışmada, ERAS konsepti yardımıyla yatış süresinde belirgin bir kısalma, perioperatif morbiditede bir azalma ve iyileşme sürecinde bir hızlanma sağlanabildiği kanıtlanmıştır (40, 41).