- İntraoperatif komplikasyonlar, anatomik olarak komşu yapıların istem dışı yaralanması sonucu ortaya çıkar.
- Sıklık, kolon girişimlerinde genellikle %2 ile %12 arasındadır.
Cave: Komşu yapıların intraoperatif yaralanması için bilinen risk faktörleri şunlardır:
- Obezite
- Önceki ameliyatlar
- Yapışıklıklı karın
- Acil girişim
- T4 tümör veya yaygın eşlik eden inflamasyon
1.) Bağırsak yaralanması:
- Sıklık %1-3, gerekli bir adezyolizis riski %4-13'e yükseltir
- Olası yaralanma paternleri:
- Yüzeysel seroza yaralanmaları
- Bağırsak duvarının transmural lezyonları
- Özellikle sol fleksura bölgesinde, monopolar/bipolar makas veya ultrasonik disektör ile bağırsak duvarının termal hasarı.
- Mezenterik yırtıklar ve buna bağlı olarak ilgili bağırsak segmentinin iskemisi
- Trokar yerleştirilmesi veya Veress iğnesi kaynaklı yaralanma
- Önlem:
- Nüks girişimlerde insizyonu mümkün olduğunca skar dışında yapmak
- Önceki ameliyatlar sonrası ilk trokarın bir mini-laparotomi ile açık şekilde yerleştirilmesi
- Bağırsağın mümkün olduğunca taenia veya appendices epiploicae bölgesinden yalnızca atravmatik tutucu forsepslerle görüş altında tutulması
- Kör koagülasyon yapılmaması, ultrasonik makas/bipolar mühürleme aletleri ile dikkatli, hedefe yönelik preparasyon
Cave: Ultrasonik makas ve bipolar mühürleme aletleri, aktif kullanımdan birkaç saniye sonra bile termal hasara neden olabilir.
- Fark edildiğinde yaklaşım:
- Seroza lezyonları ve küçük defektlerde laparoskopik olarak üzerinden dikme
- Çevrenin >1/2'sinden büyük defektlerde veya mezoya yakın lezyonlarda: laparoskopik veya gerekirse açık rezeksiyon ve anastomoz
2.) Dalak yaralanması
- Yaralanma mekanizması: Sol fleksuranın mobilizasyonu sırasında kolon veya omentum majus üzerinden çekme, tipik olarak inferior veya medial yerleşimli yüzeysel kapsül lezyonlarına yol açar.
- Önlem: Sol fleksuranın büyük bir özenle ve situsun iyi bir şekilde ortaya konması altında mobilizasyonu. Dalak kapsülüne olan omental yapışıklıklar erken dönemde ayrılmalıdır.
- Fark edildiğinde yaklaşım:
- Bipolar akımla koagülasyon (bipolar forceps), gerekirse hemostatik ajan (Tachosil, Flowseal vb.) uygulanması veya fibrin yapıştırıcı uygulanması.
- Dalağı koruyan bir tedavi her zaman hedeflenmelidir, çünkü bu tedavi splenektomiye kıyasla daha düşük bir komplikasyon oranıyla ilişkilidir.
Not: Laparotomi yalnızca istisnai durumlarda gereklidir.
3.) Pankreas yaralanması
- Yaralanma mekanizması: Sol fleksuranın mobilizasyonunda ve ayrıca vena mesenterica inferior'un disseke edilip bağlanması sırasında pankreas kuyruğuna ve pankreasın alt kenarına yakın diseksiyon yapılır, bu nedenle bu sırada burada bir yaralanma meydana gelebilir.
- Fark edildiğinde izlenecek yol:
- Kanamalarda dalak yaralanmalarına benzer şekilde hareket edilmelidir. Bipolar akımla koagülasyon (bipolar forceps) veya laparoskopik sütür/onarım yapılır, gerekirse bir hemostatik ajan (Tachosil, Flowseal vb.) veya fibrin yapıştırıcı uygulanır.
- Parenkim yaralanmalarında, olası bir pankreas fistülünde sekresyonu drene edebilmek ve postoperatif bir birikimi önlemek amacıyla bir dren yerleştirilmesi önerilir
4.) Üreter yaralanması
- Yaralanma mekanizması: Sigmoid kolonun mobilizasyonunda, üreterin yakın anatomik konum ilişkisi nedeniyle yaralanması meydana gelebilir. Bu durumda keskin kısmi veya tam kesilerin yanı sıra elektrik hasarları da mümkündür.
- Önlem:
- Gerota fasyasının korunması
- Üreterin güvenli bir şekilde tanımlanması
- Gerekirse daha iyi görüntüleme için ICG kullanımı
DİKKAT: Geçirilmiş ameliyatlarda ve küçük pelviste anatomik katmanların ortadan kalktığı inflamasyon veya tümöre bağlı adezyonlarda özel dikkat gereklidir. Üreterin tanımlanmasını kolaylaştırmak için preoperatif üreter kateterizasyonu (splint) düşünülmelidir.
- İntraoperatif tanı
- Görsel muayene
- Tedavi
- Kısa segmentli yaralanmalarda kateterizasyon (splint) ve üzerinden dikme
Not: Yüzeysel yaralanmalarda laparoskopik sütür/onarım yapılabilir; aksi takdirde üreteri görüş altında açık olarak dikmek için yaralanma bölgesine doğrudan projeksiyonda küçük bir laparotomi önerilir. Her durumda bir üreter kateterinin (splint) yerleştirilmesi endikedir.
- Geniş yaralanmalar veya kısmi rezeksiyonlar karmaşık ürolojik rekonstrüksiyonlar (diversiyon, karşı tarafa implantasyon, psoas hitch plastisi) gerektirir.
5.) İntraoperatif kanama
- Risk faktörleri:
- Obezite
- Geçirilmiş ameliyatlar, inflamasyonlar ve tümörler nedeniyle değişmiş anatomi
- Acil girişimler
- Semptomlar/Klinik: Yaralanan damarın boyutuna ve buna bağlı kan kaybına göre, intraoperatif olarak belirtisiz seyirlerden akut şok semptomatolojisine (hemorajik şok) kadar değişken klinik tablolar mümkündür.
- Tanı: Kanama kaynağının intraoperatif görsel olarak tanımlanması
- Önlem:
- Kanama komplikasyonları için ameliyata veya hastaya bağlı risk faktörlerinin tanımlanması
- Vasküler yapıların tanımlanması için ICG kullanımı
- Tedavi
- Laparoskopik atravmatik bir aletle kompresyon yoluyla geçici kanama kontrolü
- Ameliyat ekibinin ve anestezinin bilgilendirilmesi
- Hem cerrahi açıdan (damar cerrahı, ikinci deneyimli operatör) hem de anestezi açısından (uzman hekim, ES'ler, volüm vb.) mümkün olan en iyi malzeme ve personel koşullarının oluşturulması
- Transfüzyon kriterleri mevcutsa transfüzyon
- Cerrahi taktik
- Küçük damarlardan kaynaklanan kanamalar genellikle bipolar akım veya ultrasonik makas ile ve gerektiğinde klipsleme yoluyla durdurulabilir.
- Uygun deneyim mevcutsa, küçük ila orta boy damarlar laparoskopik olarak da üzerinden dikilebilir.
- Büyük damar yaralanmalarında (ör. aorta, vena cava) derhal laparotomi endikedir. Anestezinin bilgilendirilmesi ve kan ürünlerinin hazır bulundurulması, gerektiğinde bir damar cerrahının devreye sokulması ve bir damar seti hazırlanması, anatomik genel görünümün sağlanması, damar defektinin onarımı.
- Trokar yerleştirilmesi sırasında karın duvarındaki musküler veya epigastrik damarların yaralanması: Kompresyon, gerektiğinde dolu bir mesane kateteri üzerinden. Trokar giriş yerinin üstüne ve altına U-dikişleri. Şüphe durumunda, özellikle obez karın duvarlarında, insizyon yerinin genişletilmesi ve doğrudan çepeçevre dikiş atılması.
DİKKAT: Aspiratörün özellikle venöz yaralanmalarda kontrolsüz kullanımı, kan kaybını belirgin ancak neredeyse fark edilmez şekilde artırabilir. Bu nedenle, müdahaleye hazır olunana kadar kompresyon uygulanmalı ve ancak bundan sonra aspiratörün hedefe yönelik kullanımı ile yaralanmaya müdahale edilmelidir.
6.) Anastomozun intraoperatif kaçağı
- Önlem:
- Anastomozun gerginliksiz ve iyi kanlanan şekilde oluşturulması (ICG kullanımı)
- Endoluminal stapler dornunun lineer zımba dikiş sırasının ortasından çıkarılması
- Tanı: Anastomozun intraoperatif testinin hidropnömatik sızdırmazlık testi olarak veya seyreltilmiş metilen mavisi çözeltisi ile test olarak yapılması.
- Tedavi:
- Sızdırmazlık testi patolojik ise, küçük ve kolay ulaşılabilir bir yetmezlikte üzerinden dikiş uygulanabilir.
- Şüphe durumunda anastomoz yeniden oluşturulmalıdır.
- İntraoperatif bir kaçak durumunda gerektiğinde: koruyucu bir ileostomi oluşturulması düşünülmelidir