Perioperatif yönetim - Sol hemikolektomi, ArtiSential destekli

• colon descendens'in histolojik olarak doğrulanmış malign neoplazisi
• yüksek dereceli intraepitelyal neoplazi ile colon descendens'te endoskopik olarak çıkarılamayan veya tam çıkarılamayan adenom
• kesin histolojik doğrulama sağlanamasa bile malign bir sürece dair yüksek şüphe taşıyan colon descendens'teki her tümöral kitle

Almanya'da kolon karsinomu tedavisine ilişkin öneriler S3 kılavuzunda yer almaktadır.

Kaynak: S3 Kılavuzu Kolorektal Karsinom (Leitlinienprogramm Onkologie (Alman Kanser Derneği, Alman Kanser Yardımı, AWMF): S3 Kılavuzu Kolorektal Karsinom. Uzun versiyon 2.1 Durum: Ocak 2019, AWMF Kayıt Numarası: 021/007OL. 29.11.2022 tarihine kadar geçerli, Erişim tarihi: 22.11.2022)

Not:

Düşük riskli bir pT1 tümöründe histolojide R0 durumu doğrulanırsa (submukozal infiltrasyon < 1000 μm, derecelendirme G1 veya G2, lenfatik invazyon yokluğu (L0)) endoskopik rezeksiyon yeterlidir. Yüksek riskli durumlarda, anatomik lenfatik drenaj bölgelerinin çıkarılmasıyla birlikte cerrahi onkolojik bir rezeksiyon yapılmalıdır.

Submukozaya 1000 μm'ye kadar bir invazyon derinliği (sm1 ve sm2), hastaların %0–6'sında lenf nodu metastazı ile ilişkilidir. sm3 tümörlerinde (>1000 μm submukozal invazyon) bu oran zaten vakaların %20'sine ulaşmaktadır.

Minimal invaziv yaklaşım için genel kontrendikasyonlar şunları kapsar:

• Pnömoperitoneum oluşturulması için kontrendikasyonlar, örneğin
  • ağır sistemik hastalık nedeniyle,
  • veya masif bağırsak distansiyonu ile seyreden manifest ileus
  • abdominal kompartman sendromu olan tüm klinik durumlar
  • Masif yapışıklık karnı (hostile abdomen)

Ayrıca, gerektiğinde preoperatif optimizasyonun mümkün olabileceği rölatif kontrendikasyonlar da göz önünde bulundurulmalıdır, örneğin:

• Ağır pıhtılaşma bozuklukları (Quick < %50, PTT > 60 sn., trombositler < 50/nl),
• caput medusae ile birlikte belirgin portal hipertansiyon

Evreleme

• Tam kolonoskopi
  • Kolorektal karsinom tanısında altın standart
  • lokalizasyon tanısı, histolojik doğrulama ve ikinci bir karsinomun dışlanması için (vakaların yaklaşık %5'i)
  • Kolon tamamı kolonoskopik olarak görüntülenemiyorsa, ek olarak BT veya MR kolonografi kullanılabilir
  • Acil ameliyat sonrası (ileus, tümör perforasyonu, kolonoskopik olarak durdurulamayan kanama): senkron çift karsinomun dışlanması için anastomoz iyileşmesi ve hastanın nekahat döneminden sonra postoperatif kolonoskopi
• Malignitenin histopatolojik kanıtı
• CEA

Not: Diğer tümör belirteçleri olarak CA 19-9, CA 125 tartışılmaktadır, ancak kılavuz tarafından olumlu bir öneri bulunmamaktadır

• 2 düzlemde Akciğer grafisi
• Abdomen ultrasonografisi
• Hepatik metastaz şüphesinde gerektiğinde CEUS (kontrastlı ultrasonografi)
• Hepatik metastaz şüphesinde gerektiğinde karaciğer MRG

Not: S3 kılavuzunda abdomen BT veya toraks-abdomen BT gerekli görülmese de, çoğu klinikte yapılmaktadır. Hepatik metastazların saptanmasının yanı sıra primer tümörün, olası büyümüş lenf düğümlerinin değerlendirilmesine ve tümör taşıyan kolonun üreterler ve seyirleri gibi diğer yapılarla konumsal ilişkisinin değerlendirilmesine de hizmet eder.

Ek ameliyat öncesi çevre tanısı

• Klinik muayene
• Laboratuvar tetkikleri (cerrahi rutin: hemogram, CRP, elektrolitler, kan şekeri, koagülasyon, böbrek fonksiyonu, karaciğer fonksiyonu, bilirubin, kan grubu) + klinik standardına göre gerekirse 2 ünite eritrosit süspansiyonu
• EKG
• Anamnez varlığında akciğer fonksiyon tanısı
• KOAH/KOLD durumunda kan gazı analizi
• Kalp yetmezliği şüphesinde EF ile kardiyak eko

Dikkat: Tanı tamamlandıktan sonra, her kolorektal karsinomun tedavi aşaması, sonraki yaklaşımın belirlenmesi için interdisipliner bir tümör konseyinde sunum ile başlar.

• Serviste Ameliyat Öncesi Hazırlık
  • Solunum egzersizi: yatış gününden itibaren pnömoni profilaksisi için
  • Kişisel bakım: bir önceki akşam duş (antiseptikler)
  • Tıraş: meme başlarından genital bölgeye kadar dahil
  • AP bakımı: gerekirse suya dayanıklı işaretleme
  • Anestezi tarafından premedikasyon: kontrendikasyon yoksa daima PDK
  • Genel durumu ve beslenme durumu düşük olgularda ek olarak yüksek kalorili enteral beslenme solüsyonu
  • (ameliyattan 3 gün önce)
  • Tromboz profilaksisi
  • Ameliyat öncesi bağırsak hazırlığı: Mevcut veriler, topikal antibiyotiklerin eşzamanlı uygulanmasıyla (örn. ameliyat öncesi gün saat 20:00'de oral 8 g Paromomisin) anterograd bağırsak lavajını desteklemektedir
  • Ameliyat sabahı: lavman
  • Tromboz profilaksisi (genellikle "Clexane 40"), AT çorapları

Cave: Antikoagülan tedavisinin ameliyat öncesi kontrolü ve düzenlenmesi:

• • Perioperatif aspirin tedavisi sürdürülebilir.
  • Klopidogrel (ADP inhibitörü) en az 5 gün önceden kesilmelidir.
  • K vitamini antagonistleri INR kontrolü altında 7-10 gün kesilmelidir.
  • K vitamini antagonistleri: INR hedef aralığın dışındaysa kısa etkili heparinlerle köprüleme (bridging)
  • DOAK (direkt oral antikoagülanlar) ameliyattan 2-3 gün önce kesilmelidir. DOAK'larda kısa yarı ömür nedeniyle genellikle köprülemeye (bridging) gerek yoktur. Çok yüksek oklüzyon/inme riskinde: yatarak koşullarda UFH ile köprüleme
  • Gerektiğinde daima tedaviyi yürüten kardiyolog ile görüşülerek
• Ameliyathanede Ameliyat Öncesi Hazırlık
  • Kalıcı kateter yerleştirilmesi
  • PDK yerleştirilmesi
  • ZVK (santral venöz kateter) yerleştirilmesi: genellikle anestezi indüksiyonu sırasında.
  • Gerektiğinde indüksiyon sırasında arter
  • Perioperatif antibiyotik, örn. Unacid ile

Aydınlatmanın önemli noktaları:

• Endikasyon, planlanan cerrahi yaklaşım, ameliyat sonrası tedavi, olası alternatifler
• Yabancı kan verilmesini gerektiren kanama/sekonder kanama (tekrar kanama)
• Dren yerleştirilmesi, idrar sondası (DK) yerleştirilmesi
• Bir komplikasyon nedeniyle cerrahi revizyon olasılığı
• Lokal veya generalize peritonit ile anastomoz yetmezliği ve buna bağlı sepsis, reoperasyon, açık karın tedavisi, diskontinüite rezeksiyonu, koruyucu ileostoma oluşturulması,
• İntraabdominal apse oluşumu ve buna bağlı girişimsel veya cerrahi önlem gerekliliği
• Yara enfeksiyonu
• Karın açılması (platzbauch)
• İnsizyonel herni/trokar hernisi
• Tümör nüksü
• Sol üreter, iliak damarlar, mesane, dalak, böbrek, pankreas, ince bağırsak ve diğer kolon segmentlerinin yaralanması
• Stapler ile sfinkter aparatının yaralanması
• Cerrahi genişletme gerekliliği
• Stoma oluşturulması olasılığı/gerekliliği (koruyucu ileostoma ile "en kötü senaryo" olarak uç stoma karşılaştırması)
• Laparotomiye konversiyon
• Bağırsak alışkanlıklarında değişiklik
• Küçük pelvise girildiğinde: erkekte impotentia coeundi, nervi hypogastrici inferiores'in yaralanmasına bağlı fekal inkontinans ve mesane boşaltım bozuklukları, kadında iç genital organların yaralanması