Perioperatif yönetim - STARR ameliyatı

Transanal zımba (stapler) ile rektum rezeksiyonu (STARR, "stapled transanal rectal resection"), obstrüktif defekasyon sendromunun (ODS; eşanlamlı: çıkış obstrüksiyonu) tedavisinde cerrahi bir seçenek olarak kabul görmüştür. STARR yöntemi, zımba hattı ile rektovajinal septumun transvers gerginleştirilmesini sirküler rektum mukoza rezeksiyonu ile birleştirerek, çıkış obstrüksiyonunun morfolojik nedeni olan rektal intusepsiyonun (=iç rektum prolapsusu) ve/veya rektoselin küçültülmesini amaçlar.

Çıkış obstrüksiyonu anlamında dışkılama boşaltım bozukluğu, kronik konstipasyonun bir formudur. Yüksek insidansa sahip, birçok insanın yaşam kalitesini önemli ölçüde kısıtlayan bir patolojidir.

Nedenleri çok çeşitlidir: Bir yandan, anal ve alt rektum bölgesindeki stenozlar bir boşaltım bozukluğuna yol açabilir. Diğer yandan, pelvik taban yapısının fonksiyonel bozuklukları görülür.

Pelvik taban dissinerjisi, yani defekasyon sırasında musculus puborectalis'in ve anal sfinkterin paradoksal kontraksiyonu ve anismus (pelvik taban kaslarının istemsiz, kontrol edilemeyen, spontan kontraksiyonu) en önemli fonksiyonel nedenler olarak kabul edilir.
Bir boşaltım bozukluğunda pelvik tabanda sık görülen morfolojik değişiklikler rektoseller, distal rektum intusepsiyonu ve enteroseller/sigmoidosellerdir (özellikle histerektomi sonrası ve genel bir sarkma sorunu çerçevesinde ince bağırsak bölümlerinin veya sigmoidin derin yerleşimli Douglas boşluğuna prolapsusu). Rektosel ve intusepsiyon mekanik tıkanıklıktan sorumlu tutulmaktadır.
Enterosel/sigmoidosel ve genital prolapsus olası ekstrarektal nedenlerdir. Sarkan colon sigmoideumda (cul de sac) gaita retansiyonu veya bağırsak kıvrımının rektuma bası yapması, bir dışkılama boşaltım bozukluğuna yol açabilir.
Çeşitli morfolojik anomalilerin hangi klinik öneme sahip olduğu henüz tam olarak açıklığa kavuşmamıştır.

Morfolojik değişikliklerin düzeltilmesi zorunlu olarak fonksiyonun iyileşmesiyle sonuçlanmadığından, cerrahi girişim ancak konservatif önlemlerin başarısızlığı veya etkisizliği durumunda düşünülmelidir.

• Hipoganglioz veya aganglioz ile birlikte yavaş geçişli (slow-transit) konstipasyon
• Fonksiyonel çıkış (outlet) obstrüksiyonu, örn. paradoksal puborektalis sendromu, anismus
• Colon sigmoideum'da patoloji (divertikülit, belirgin sigmoidosel) → rel. kontrendikasyon, burada ventral veya dorsal rektopeksi ile laparoskopik sigma rezeksiyonu yapılmalıdır.
• Anal fissür
• Anal stenoz
• Fistüller
• Rektumda inflamatuar bağırsak hastalıkları, örn. İBH, proktit
• Rektumda tümör hastalıkları
• Küçük pelviste geçirilmiş ameliyatlar, özellikle rektum rezeksiyonu sonrası durum
• Geçirilmiş ameliyatlardan kalan yabancı materyal (örn. rektopeksi veya jinekolojik geçirilmiş ameliyat sonrası yerinde bulunan yama)

Pelvik taban tanısı, kronik anal fissür (gerekirse buna bağlı anal stenoz ile), prolabe olan hemoroidal hastalık, anal prolapsus, manifest rektal prolapsus gibi patolojik değişikliklerin proktolojik temel tanı yöntemleriyle dışlanmasından sonra başlar.
Malignite veya kronik enflamatuvar bağırsak hastalığına bağlı kolon ve rektum stenozları elbette primer tanı kapsamında aydınlatılmalıdır. Bu bakımdan, dışkılama bozukluğu olan tüm hastalarda total kolonoskopi gereklidir. Öncelikli olarak tedavi edilmesi gereken bu değişikliklerin dışlanmasından sonra, mevcut şikâyet tablosuna ilişkin en önemli bilgileri anamnez sağlar.

Konstipasyon veya inkontinansın değerlendirilmesi için standardize edilmiş anket formları kullanılarak anamnez alınır. Tipik semptomatoloji; gecikmiş ve tam olmayan dışkılama, tıkanma hissi, defekasyon sırasında aşırı ıkınma, boşaltımın dijital olarak desteklenmesi, dışkı bulaşması (sıklıkla yumuşak dışkı için inkontinans olarak değerlendirilir), laksatif kullanımı ve anal kanamalardan oluşur.

Konstipatif komponenti olan irritabl bağırsak sendromundan ayırt etmek için, özellikle abdominal ağrı ve meteorizm olmak üzere başka şikâyetler de sorgulanmalıdır. Aynı şekilde ürolojik ve jinekolojik şikâyetler de kontrol edilmelidir. Bunlar sıklıkla birlikte kompleks bir organ sarkmasının belirtisidir.

İnspeksiyon, rektal-dijital muayene, proktoskopi ve rektoskopi ile klinik proktolojik muayene, total kolonoskopi, defekasyon sırasında belirgin ağrı semptomatolojisinde sigma patolojisinin dolaylı bir işareti olarak abdomen BT'si, fonksiyonel tanı. En önemli inceleme, boşaltım sürecinin radyolojik olarak görüntülenmesidir.

Konvansiyonel Defekografi:

Rektal prolapsusun dışında, rektosel, intussusepsiyon ve sigmoidosel gibi değişiklikler de konvansiyonel defekografi ile değerlendirilebilir. Defekografide ayırıcı tanı açısından pelvik tabanın rektosigmoid dahil hem fonksiyonel hem de morfolojik değişiklikleri – oral kontrast madde verildiğinde enteroseller de – tanınabildiğinden, özellikle "boşaltım bozukluğu" ana semptomlu pelvik taban yetmezliğinde yüksek tanısal değere sahip bir incelemedir.
Pelvik taban yetmezliğinin genellikle birden fazla kompartmanın katıldığı ve sıklıkla kombine bozuklukların görüldüğü multifaktöriyel etiyolojisi nedeniyle, tüm pelvik organların dinamik olarak görüntülenmesi belirleyicidir.
Pelvik tabanın orta "jinekolojik" kompartmanındaki ve ön "ürolojik" kompartmanındaki değişiklikler görüntülenemez. Geçmişte bu, yalnızca kolposistorektografi yardımıyla erişilebilir organların ek kontrastlanması ile dolaylı olarak sağlanabiliyordu; ancak burada radyasyon maruziyeti ve incelemenin kendisinden kaynaklanan psikolojik yükler ihmal edilmemelidir.

Dinamik Pelvik Taban MRG:

Dinamik pelvik taban MR'ı, konvansiyonel defekografiye kıyasla pelvik tabanın ve organlarının eksiksiz bir görüntülemesini sağlama olanağına sahiptir; çünkü tek bir inceleme işlemiyle ön, orta ve arka kompartman ile ayrıca enteroseller radyasyon maruziyeti olmaksızın görüntülenebilir.
Oturur ve yatar inceleme pozisyonları farklı sonuçlara yol açmaz. Ancak genel olarak, dinamik MR incelemesinin görüntü-morfolojik önemi henüz tam olarak açıklığa kavuşmamıştır; çünkü normal ve patolojik bulgular birbiriyle örtüşmektedir.

Dinamik perineal veya endorektal sonografi olarak sonografi:

Non-invaziv bir inceleme olarak, özellikle dinamik MR mevcut değilse önerilir. Oldukça basit olan bu inceleme, başta enterosel, rektosel ve sistosel olmak üzere pelvik taban patolojileri hakkında ek bilgi sağlayabilir.

Kolon transit zamanı:

Bir transit incelemesinin (Hinton testi) yapılması, yalnızca defekasyon sıklığının belirgin şekilde azaldığı bir transport bozukluğuna dair anamnestik şüphe durumunda endikedir.

• Bağırsak hazırlığı olarak, ameliyattan bir önceki akşam ve ameliyat gününün sabahında basit bir lavman uygulaması yeterlidir.
• 2. kuşak bir sefalosporin ve metronidazol i.v. veya ampisilin/sulbaktam i.v. ile perioperatif antibiyotik profilaksisi (ve gerektiğinde münferit olgularda kısa süreli tedavi de).

• Endikasyonun konulmasında ve hastanın bilgilendirilmesinde, göreceli olarak yüksek komplikasyon oranı dikkate alınmalıdır.
• Sekonder kanamalar
• septik komplikasyonlar
• imperatif dışkılama hissi
• idrar retansiyonu
• Zımba hattı yetmezliği
• Fekal inkontinans
• İntussusepsiyon ve/veya obstrüktif defekasyon sendromunun nüksü
• Rektovajinal fistül