"GÖRH" tanısı için tanısal bir altın standart bulunmadığından, tanı öncelikle semptom odaklı olarak konulmalıdır. Tanısal adımlar klinikten kliniğe farklılık gösterse de, cerrahi girişimlerden önce, özellikle endikasyonun belgelenmesi amacıyla objektif olarak değerlendirilebilir morfolojik ve fonksiyonel incelemeler gereklidir.
1. Anamnez
Alt reflü semptomları
- Mide ekşimesi (pirozis)
- Geğirme (asidik, asidik olmayan)
- retrosternal ağrı
- Disfaji
- Odinofaji (yutkunurken ağrı, nadir)
Üst reflü semptomları
- Boğazda yanma
- Regürjitasyon
- İrritatif öksürük/sabah boğaz temizleme
- boğuk ses, ses kısıklığı
- Astım atakları
Semptomların tetiklenmesi veya şiddetlenmesine yol açan faktörler: besin alımı, uzun açlık dönemi, tatlı yiyecekler, alkol, öne eğilmiş vücut pozisyonu ve yatma. Semptomlar epizodik, intermittan veya sürekli olarak ortaya çıkabilir. Spontan remisyonlar mümkündür, ancak kalıcı olması pek olası değildir.
Reflü şikâyetlerinin türü, şiddeti ve sıklığı, reflü hastalığının şiddeti veya özofageal lezyonların boyutu hakkında çıkarım yapılmasına olanak tanımaz.
Mide ekşimesi reflü hastalığının en duyarlı semptomudur. Ana semptom olması durumunda > %75 olasılıkla bir reflü mevcuttur. Mide ekşimesi daha çok ikincil bir rol oynuyor ve başka semptomlar ön planda ise, başka hastalıklar daha olasıdır (örn. fonksiyonel dispepsi veya ülser). Ancak mide ekşimesinin olmaması bir reflü hastalığını dışlamaz. Disfaji, retrosternal şikâyetler ve solunumsal semptomlar reflü hastalığında şikâyet tablosuna hâkim olabilir, ancak yine de non-spesifiktir.
Anamnez alınması sırasında, önceki konservatif-medikamentöz tedavi de araştırılmalı ve varsa mevcut önceki bulgular gözden geçirilmelidir.
2. PPI testi
PPI uygulamasına tam veya büyük ölçüde yanıt alınması, bir reflü hastalığının varlığına işaret eder; ya da başka bir deyişle: yüksek doz PPI tedavisinin başarısız olması durumunda GERD varlığı daha ziyade olası değildir.
Ancak PPI testi yalnızca zaten reflü hastalığına işaret eden semptomlar varken, endoskopinin ise aynı anda normal olduğu durumlarda anlamlıdır. PPI testi, reflü tedavisi için önerilen standart dozun iki ila üç katıyla en az 2 hafta boyunca uygulanmalıdır; çünkü reflü epizodları tedavi olmaksızın da günden güne değişebilir veya yalnızca aralıklı olarak ortaya çıkabilir.
3. Endoskopi
Reflü tanısı kapsamında özofagogastroduodenoskopinin önemi tartışmasızdır ve cerrahi bir girişim öncesinde zorunludur. Şunları sağlar:
- Reflü özofajitinin tanısı ve şiddet derecesinin saptanması (özofajit tedavisinde izlem kontrolü olarak da)
- Hiatal herninin tanısı
- Komplikasyonların saptanması (striktür, ülser)
- Malignite dışlanması
Alışılmadık derecede şiddetli şikâyetler ve anemi, disfaji ve kilo kaybı gibi alarm semptomları durumunda erken endoskopi endikedir. Tüm makroskopik anormalliklerde histoloji elde edilmesi zorunludur.
4. 24 saatlik özofagus pH-metrisi
24 saatlik özofagus pH-metrisi, gastroözofageal reflünün objektifleştirilmesinde altın standarttır. Reflü epizodlarının sirkadiyen ritmi, fiziksel aktiviteler, gıda alımı ve vücut pozisyonları kaydedilir. Şikâyetlerin hastanın kendisi tarafından belgelenmesi yoluyla kaydedilen reflü epizodlarıyla semptom korelasyonu mümkündür ve bu sayede pH-metrinin duyarlılığı artırılır. Reflü özofajiti tanısı pH-metri sonucundan çıkarılamaz; bunun için endoskopi gereklidir.
24 saatlik pH-metri şu durumlarda endikedir:
- ameliyat endikasyonunun belgelenmesi için preoperatif olarak
- yeterli PPI medikasyonu altında reflü şikâyetlerinin devam etmesi
- endoskopik olarak normal olan „NERD” hastalarında (= Non Erosive Reflux Disease)
- antireflü cerrahisi sonrası yeniden ortaya çıkan reflü semptomatolojisi
pH-metride, reflü özofajiti olan hastaların %25'ine kadarında ve NERD hastalarının yaklaşık %30'unda normal değerlerin saptandığı göz önünde bulundurulmalıdır; bu, açık bir reflü hastalığında dahi reflü miktarının günden güne değişebilmesine bağlıdır.
5. Özofagus manometrisi
Özofagus manometrisi ile AÖS'nin kompetansı (istirahat basıncı, uzunluk) ve özofagusun tübüler motilitesi güvenilir biçimde değerlendirilebilir. Tübüler özofagusun 30 mm Hg altındaki kontraksiyon amplitüdleri hipomobil olarak, AÖS'nin 5 mm Hg'dan küçük istirahat basıncı ise düşük olarak kabul edilir.
GERD'nin birincil tanısında manometrinin bir rolü yoktur, ancak tek tek olgularda özofagusun diğer motilite bozukluklarının (örn. akalazya) ayırt edilmesinde yararlı olabilir.
Ameliyat öncesi değerlendirme ve dokümantasyon kapsamında, cerrahi yöntemin seçimi açısından kesinlikle önerilir. Özofagusun tübüler kontraksiyon bozuklukları saptanırsa Toupet veya Nissen'e göre fundoplikasyondan kaçınılmalıdır.
6. Röntgen/Baryumlu özofagografi
Baryumlu inceleme ile radyolojik reflü dokümantasyonunda provokasyon manevraları (baş aşağı ve yüzükoyun pozisyon, Valsalva manevrası) yoluyla reflü oluşturmaya çalışılabilir. Ancak tek başına bir "baryumlu özofagografi" aşağıdaki nedenlerle GERD tanısını koymak için uygun değildir:
- Reflü fizyolojiktir, bu nedenle radyolojik görüntüden hastalık değeri çıkarılamaz.
- Reflü aralıklı olarak ortaya çıkar ve yalnızca uzun süreli ölçümle güvenilir şekilde saptanabilir, radyolojik bir anlık görüntüyle değil.
Bununla birlikte baryumlu özofagografi, aksiyel hiatal fıtığın saptanmasında hâlâ altın standarttır ve çeşitli fıtık tiplerinin ayırt edilmesine olanak tanır. Ayrıca birçok cerrah, planlanan bir ameliyattan önce gastroözofageal bileşkenin anatomisini görüntülemek için baryumlu özofagografiyi yararlı bulur.
Not:
Antireflü cerrahisinden önce her zaman bir endoskopi yapılmalıdır. Ameliyat endikasyonu konulmadan önce, özellikle bulguların dokümantasyonu için pH-metri ve manometri gibi fonksiyonel incelemeler önerilir. Bir hiatal fıtık mevcutsa, boyutu baryumlu özofagografi ile çok iyi gösterilebilir.
