Las fracturas distales de radio pertenecen a las fracturas más frecuentes en la edad adulta con una incidencia de 20 por 10.000 personas por año [1, 2]. Las mujeres sufren una fractura distal de radio con más frecuencia que los hombres [3]. La mayoría de las fracturas distales de radio pueden tratarse de forma conservadora mediante inmovilización, las fracturas dislocadas requieren a menudo una operación [4].
El tratamiento de la fractura con reposición abierta y fijación interna (ORIF) ha aumentado considerablemente en los últimos diez años [3]. La osteosíntesis percutánea con alambres de Kirschner, el fijador externo, la osteosíntesis con placa de puente articular ("spanning plate") y el enclavado intramedular son posibilidades adicionales para la estabilización de fracturas distales de radio [5, 6]. La forma en que se trata una fractura varía según el paciente (edad, actividad o enfermedades adicionales) [7], los estándares locales [8] y los patrones de fractura [9].
Clasificaciones
Las fracturas distales de radio se dividen en diferentes categorías. La clasificación AO se utiliza frecuentemente para describir fracturas distales de radio y se basa, al igual que la clasificación de Frykman, en la evaluación de la fractura en la radiografía convencional [10]. El „concepto de las cuatro esquinas“ ("four corner concept") con las „esquinas“ o fragmentos radial, palmar, dorsal y ulnar se describe mediante imágenes de tomografía computarizada (TC) axial [11]. Como describen Bain et al. [12], las "esquinas" en el radio se correlacionan con los orígenes de los ligamentos radiocarpianos y radioulnar. Por lo tanto, según Brink et al. hay ocho patrones de fractura comunes del radio distal [11]. En la reconstrucción sagital de TC, el hueso lunatum no es infrecuente que esté subluxado ya sea con el fragmento dorsal o palmar. Este fragmento, que subluxa el hueso lunatum, se denomina fragmento clave y debe abordarse al inicio de la osteosíntesis [11]. En su clasificación, Hintringer et al. describen un fragmento específico del patrón de fractura y derivan de él la estrategia operativa [13].
Principio y objetivo de la operación
Se puede realizar un tratamiento conservador en fracturas estables y no dislocadas. Esto incluye normalmente una inmovilización en yeso de antebrazo durante 4 a 6 semanas [1]. Se requiere una operación si las fracturas dislocadas no pueden reposicionarse de forma cerrada o son inestables y se espera una nueva dislocación (Tab. 1).Se puede considerar un tratamiento funcional posterior de una fractura no dislocada en casos excepcionales, como por ejemplo en una lesión bilateral de la extremidad superior. A pesar de una buena posición de la fractura y la ausencia de criterios de inestabilidad, en este caso se puede recomendar una osteosíntesis con placa tras consulta con el paciente.
| Tab. 1 Criterios de inestabilidad de las fracturas distales de radio |
| zona de conminución dorsal [14, 15] |
| Edad > 60 años [15] |
| sexo femenino [15] |
| inclinación dorsal > 20° [14] |
| fractura distal de cúbito asociada (excluyendo avulsión de la punta del proc. estiloides del cúbito) [15] |
| acortamiento del radio > 5 mm [14, 16] |
| inclinación palmar [17] |
El objetivo del tratamiento operativo es lograr la curación ósea con el eje restaurado correctamente, la rotación, la relación de longitud radio/cúbito y la inclinación radial, así como la reconstrucción anatómica de la superficie articular en fracturas intraarticulares. La fijación de los fragmentos debe permitir un tratamiento postoperatorio funcional. Si los principios de fijación como la osteosíntesis con alambres de Kirschner no son estables funcionalmente, se requiere una inmovilización adicional mediante yeso, por lo que no es posible un tratamiento posterior funcional.
La osteosíntesis con placa requiere una reposición abierta de la fractura. La gran mayoría de las fracturas distales de radio se tratan mediante osteosíntesis con placa palmar de ángulo estable. Sin embargo, el acceso palmar no permite el control visual de la superficie articular y requiere la ligamentotaxis de los ligamentos radiocarpianos dorsales para la reposición de fragmentos dorsales. Se debe realizar un acceso dorsal si fragmentos articulares impresos centrales o fragmentos dorsales no pueden reposicionarse mediante ligamentotaxis. El acceso dorsal permite además el tratamiento concomitante de lesiones acompañantes ligamentarias u óseas de los huesos del carpo proximal. Según la literatura, el acceso dorsal no tiene un impacto negativo en el resultado funcional o radiológico [18].
En caso de una impresión central de la superficie articular, también se puede realizar una reposición y fijación de los fragmentos asistida por artroscopia. Ciertas fracturas pueden tratarse percutáneamente o con apoyo artroscópico mediante tornillos de tracción, como por ejemplo la fractura del proceso estiloides del radio.
Indicaciones absolutas para una operación incluyen:
- fracturas abiertas
- fracturas luxadas
- lesiones acompañantes de vasos y/o nervios.
La indicación relativa para el tratamiento operativo de fracturas distales de radio depende en gran medida de las necesidades del paciente. La indicación se establece de forma más generosa en pacientes jóvenes y activos que en pacientes mayores que tienen menos demandas funcionales. Las fracturas con menos de 3 criterios de inestabilidad (Tab. 1), en las que se ha logrado una buena posición de la fractura mediante reposición cerrada, pueden tratarse inicialmente de forma conservadora. Para detectar una dislocación secundaria a tiempo, se requiere un control radiológico de seguimiento después de aproximadamente 1 y 2 semanas. Normalmente, las fracturas que presentan una dislocación según la Tab. 2 y que o bien no pueden reposicionarse suficientemente o presentan más de tres criterios de inestabilidad deben tratarse operativamente.
| Tab. 2 Límites de una dislocación de fractura aceptable en fracturas distales de radio |
| inclinación palmar |
| acortamiento del radio con cúbito plus > 2 mm |
| escalón intraarticular ≥ 1 mm |
| brecha intraarticular ≥ 2 mm |
| inclinación dorsal > 10° |
| inclinación radial < 15° |
| desplazamiento coronal |
| alineación carpiana patológica |
Dos criterios radiológicos adicionales, frecuentemente menos considerados, que indican una inestabilidad digna de operación son la alineación carpiana y el desplazamiento coronal ("coronal shift") [19, 20, 21]. En una radiografía lateral se evalúa la alineación carpiana basándose en el eje del radio en relación con la posición del hueso capitatum [22]. Hay dos posibilidades para determinar la alineación carpiana. En la primera variante se coloca una línea a lo largo del eje longitudinal del radio y del hueso capitatum. Existe una alineación correcta si estas dos líneas se intersectan dentro del carpo. En el segundo método se traza una línea a lo largo del límite interno de la cortical palmar del radio. Si esta línea intersecta el centro del hueso capitatum, también existe una alineación correcta [20, 22]. Se utiliza una radiografía d.-p. para evaluar el desplazamiento coronal. En este caso se coloca una línea de límite radial ulnar y se extiende distalmente. Esta línea debería cruzar el hueso lunatum en los 2/4 centrales (26–75 % del ancho del lunatum se encuentran en personas sanas ulnar al punto de intersección) [21].
Indicaciones para el acceso palmar
- fracturas con inclinación palmar
- fracturas con inclinación dorsal que pueden reposicionarse mediante ligamentotaxis
Indicaciones para el acceso dorsal
- Fracturas con borde palmar intacto
- una impresión central ("Die-Punch-Fragment“)
- Necesidad de control visual del articulación radiocarpiana
- lesiones ligamentarias acompañantes (como el ligamento escafolunar)
- Fracturas de los huesos del carpo proximal.
Resultados
Incluso si se pudo lograr una posición de fractura aceptable mediante reposición cerrada, estudios prospectivos aleatorizados pudieron demostrar mejores resultados funcionales después de osteosíntesis con placa palmar en comparación con la terapia conservadora tanto para fracturas distales de radio intra como extraarticulares dislocadas [23, 24]. En estos estudios se incluyeron pacientes de 18 a 75 años. Es controvertido si la osteosíntesis con placa y la restauración de la anatomía en pacientes mayores de 65 años realmente es ventajosa [25]. Los pacientes mayores que se han sometido a una terapia operativa o conservadora aparentemente tienen los mismos resultados a largo plazo (más de 12 meses) [26, 27, 28]. Sin embargo, la terapia operativa facilita la convalecencia y conduce a mejores resultados funcionales en los primeros meses [27, 28]. Por lo tanto, es importante considerar la edad y el estado de salud del paciente al establecer la indicación para la operación.
La osteosíntesis con placa es una operación segura que presenta una tasa de complicaciones postoperatorias del 9–15 % [29, 30]. Las complicaciones más frecuentes son irritaciones o rupturas de tendones. Un metaanálisis ha mostrado que no hay diferencia entre el tratamiento operativo y conservador de fracturas distales de radio en cuanto a la tasa de complicaciones [25]. No se encontró diferencia entre la osteosíntesis con placa palmar y dorsal de fracturas AO tipo C3 en cuanto a complicaciones y resultados funcionales [18]. Por lo tanto, el acceso quirúrgico elegido debe orientarse al patrón de fractura para lograr una reconstrucción anatómica.