Gestión perioperatoria - Osteosíntesis con placa palmar de ángulo estable de una fractura distal del radio derecho

• Prueba radiológica de una inestabilidad, mejor analizable a partir de las radiografías del accidente, adicionalmente TC en caso de afectación intraarticular
• inclinación dorsal > 5° o inclinación ulnar > 20°, comparado con el lado contralateral sano
• zona de conminución palmar o dorsal
• fractura intraarticular dislocada con escalón > 2 mm
• acortamiento del radio > 5 mm
• fractura ulnar concomitante
• osteoporosis pronunciada
• fracturas marginales articulares (fractura de Barton dorsal y palmar)
• Fractura con fragmento clave ulno-palmar (esquina crítica = faceta lunata palmar). Este fragmento incluye el lig. radiolunar, que debe fijarse quirúrgicamente para evitar una subluxación carpiana palmar.
• fractura extraarticular dislocada con zona de conminución (fracturas de Smith)
• Fracturas Die-Punch
• pérdida secundaria de corrección después de la reposición primaria e inmovilización con yeso

• enfermedades locales o generales que, desde el punto de vista quirúrgico o anestesiológico, contraindiquen una operación electiva o que sean mejorables preoperatoriamente
• cobertura insuficiente de tejidos blandos en fractura abierta

• Anamnesis de la clínica típica:
  Trauma con implicación de la muñeca
• signos clásicos de fractura (desviación axial, movilidad excesiva, fractura abierta, formación de escalones, brecha ósea, crepitación)
• Exclusión de una lesión del N. mediano
• demostración radiológica mediante examen radiográfico de la muñeca en AP y lateral, en su caso TC (análisis de la fractura, planificación de la OP)

• no es necesaria ninguna preparación especial del paciente
• dependiendo de las circunstancias acompañantes, planificable como intervención ambulatoria o de corta estancia
• Aclaración de contraindicación para exanguinación (p. ej., shunt existente en diálisis)

• Información sobre el método operatorio
• Información sobre intervención de extensión como p.ej. fijador externo 
• Información sobre riesgos operatorios generales (trastorno de cicatrización de heridas, queloide, infección, hematoma)

Información sobre riesgos operatorios especiales

• Seudoartrosis 
• Aflojamiento del material de osteosíntesis
• Lesión N. mediano, R. palmar  (directa o como daño por tracción)
• Lesión tendinosa por tornillos demasiado largos (EPL) o por fricción en la placa (FPL)
•  Pérdida de corrección con cicatrización en malposición
• dolores cicatriciales prolongados (generalmente desaparecen después de 6 meses)
• molestias persistentes
• Intervención de revisión
• Déficit funcional muñeca/mano
• CRPS (raro)

• Anestesia plexual
• Anestesia general

• la mesa quirúrgica debe girarse 90°, de modo que la extremidad lesionada apunte lejos de los aparatos de anestesia
• el arco en C se coloca hacia la mesa de mano con el monitor en línea directa del cirujano
• posicionamiento del paciente en decúbito supino, con el hombro centrado en el borde de la mesa quirúrgica
• posicionamiento de la mano en supinación centrada en una mesa para mano permeable a los rayos X (!). El antebrazo se cubre de manera estéril permitiendo movimiento libre.
• colocación de un torniquete en el brazo superior

• El operador se sienta en el ángulo entre el cuerpo y el brazo del paciente, el asistente en el ángulo entre el brazo y la cabeza. El brazo del intensificador de imagen puede así conducirse desde distal sobre la extremidad lesionada.
• La enfermera instrumentista se posiciona en el lado de la cabeza de la mesa de mano

• Antes del comienzo de la operación, el operador debe verificar la integridad del instrumental, especialmente en lo que respecta a la elección de la placa y del instrumental especial proporcionado por el fabricante.
• Se recomienda la colocación de un torniquete en el brazo superior
• Se utiliza un tamiz óseo estándar para huesos pequeños
• Indispensable: equipo de rayos X móvil (arco en C)

Analgesia postoperatoria

Los antiinflamatorios no esteroideos suelen ser suficientes, en caso necesario se puede aumentar con analgésicos que contengan opioides. Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos)
Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y peritraumáticos

Tratamiento médico postoperatorio

• elevación constante de la extremidad operada por encima del nivel del corazón para contrarrestar la hinchazón
• en caso necesario, aplicación de compresas frías como medida física local
• control regular de la herida, vendaje elastocompresivo durante unos días (¡Cuidado: constricción!)
• retirada de los hilos después de 14 días
• en caso necesario, pomada grasa para el cuidado de la cicatriz (no es necesario un ungüento especial para cicatrices)
• la liberación de la muñeca para realizar las actividades de la vida diaria es posible con una calidad ósea suficiente después de la cicatrización completa de la herida, la carga máxima solo se permite después de la consolidación ósea (6 semanas).

Profilaxis de trombosis

• no es necesario

Movilización

• inmediata

Fisioterapia

• tratamiento de ejercicios activo con apoyo fisioterapéutico en caso necesario con extensión completa y cierre del puño de los dedos y de la muñeca a partir del 1.er día postoperatorio (previene el edema de la mano y la rigidez de los dedos).

Aumento de la dieta

• no es necesario

Regulación de las heces

• no es necesario

Incapacidad laboral

• por lo general 14-21 días, dependiendo de la actividad manual (máximo 6 semanas)

Extracción de metal

• la extracción del implante es puramente electiva, pero puede ser necesaria en caso de irritaciones de tejidos blandos, especialmente irritaciones de tendones, para prevenir una ruptura posterior
• la extracción de metal debería realizarse solo después de 9-12 meses