Manejo de la apendicitis aguda
En la apendicitis aguda (AA) no se trata, como se suponía durante mucho tiempo, de una inflamación lineal del apéndice vermiforme, en la que sin intervención médica se produce una perforación, peritonitis con sepsis subsiguiente y posiblemente también la muerte. Más bien, la AA es una enfermedad mucho más heterogénea o compleja.
Se distinguen la apendicitis no complicada (ANC; engrosamiento inflamatorio del apéndice) y la apendicitis complicada (AC) presente en aproximadamente el 20 % de los casos, definida por la aparición de gangrena o perforación del apéndice o de un absceso peritiflitico. Sin embargo, ya no se consideran como dos etapas sucesivas de una enfermedad, sino en la mayoría de los casos como dos entidades patológicas diferentes [1]. Este conocimiento se basa en datos epidemiológicos, según los cuales las incidencias de ambas formas se desarrollan independientemente una de la otra [2, 3].
Diagnóstico
Además de la anamnesis, son obligatorios un examen clínico con consideración de los diversos signos de apendicitis (McBurney, Lanz, Blumberg, Rovsing, Psoas) así como una extracción de sangre [4]. Un desplazamiento del dolor del epigastrio al cuadrante inferior derecho es frecuentemente característico de una AA en la anamnesis [5].
La leucocitosis y el CRP elevado son parámetros inflamatorios inespecíficos [6]. Con la detección positiva de dos o más variables, la presencia de una AA es más probable, en ausencia de todas las variables parece improbable [7]. En el diagnóstico de rutina, la procalcitonina no tiene un valor relevante, aunque los valores altos de procalcitonina en combinación con valores altos de CRP correlacionan con una AC [8,9].
La temperatura corporal elevada y la fiebre son síntomas inespecíficos, pero correlacionan con una AA avanzada, por lo que la medición de la temperatura debería realizarse de forma regular [6]. Según un metaanálisis, un examen rectal-digital no es estrictamente necesario [10].
Un análisis de orina (tira reactiva) así como una prueba de embarazo en mujeres jóvenes en edad fértil deberían realizarse regularmente [4].
Puntuaciones de apendicitis
Para una mejor evaluación de la probabilidad de la presencia de una AA se han desarrollado diversas puntuaciones: puntuación de Alvarado (MANTRELS), puntuación de respuesta inflamatoria de apendicitis (AIR o de Andersson), puntuación de apendicitis pediátrica (PAS), puntuación de apendicitis de Raja Isteri Pengiran Anak Saleha (RIPASA) y puntuación de apendicitis en adultos (AAI) [11-14]. Estas pueden facilitar la toma de decisiones [15], aunque en la práctica clínica diaria en Alemania se utilizan poco.
Diagnóstico por imagen
Con la ecografía (especificidad 71-94 %, sensibilidad 81-98 %) se puede confirmar de manera fiable una AA con la experiencia correspondiente, aunque no es lo suficientemente fiable para excluirla con seguridad [16, 17, 18]. Una TC del abdomen (sensibilidad 76-100 %, especificidad 83-100 %) es superior a la ecografía para la exclusión o la confirmación del diagnóstico de AA [16]. Sin embargo, la exposición a la radiación no debe subestimarse, especialmente en niños, adolescentes y embarazadas [11]. Aquí, la RM (sensibilidad 97 %, especificidad 95 %) ofrece una alternativa segura a la TC sin exposición a la radiación [16].
En EE. UU., se realiza una imagen en más del 80 % de los pacientes (principalmente TC), mientras que en Europa en aproximadamente 1/3 y en Australia en aproximadamente 3/4 de los pacientes con sospecha de apendicitis no se realiza ninguna imagen [15]. Las directrices neerlandesas consideran la imagen como indispensable en el diagnóstico de apendicitis [19].
Terapia de la apendicitis aguda - quirúrgica
Actualmente no existe ninguna directriz de Alemania para la terapia de la apendicitis. A nivel internacional, existen las „Guidelines for Laparoscopic Appendectomy“ de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Directrices más actuales han sido publicadas por la European Association of Endoscopic Surgery en el marco de una conferencia de consenso (EAES) así como por la World Society of Emergency Surgery (WSES) [11, 16, 20]. En gran medida coincidentes, las directrices recomiendan la apendicectomía laparoscópica como procedimiento terapéutico de primera elección.
En la apendicectomía laparoscópica se informa de una tasa elevada de abscesos intraabdominales, especialmente en la AC, en la técnica abierta de una tasa más alta de infecciones de herida y trastornos del tránsito [21, 22, 23].
En la AA, la administración perioperatoria de un antibiótico de amplio espectro (dosis única) reduce la aparición de infecciones de herida y abscesos. En una ANC, la continuación postoperatoria de la antibioterapia no es útil, en una AC debería continuarse teniendo en cuenta la clínica y los valores de laboratorio durante 3 a 5 días [11].
Momento de la operación en la apendicitis aguda
En caso de sospecha por imagen de una ANC, se puede posponer una apendicectomía después de la iniciación inmediata de la antibioticoterapia hasta 12-24 horas sin aumento de la morbilidad. En pacientes ≥ 65 años o con comorbilidades, la intervención debería realizarse ≤ 12 horas después del diagnóstico. Una apendicectomía ≥ 48 horas está asociada a una tasa más alta de infecciones quirúrgicas [11, 24, 25, 25a, 25b].
En una AC con flemón o absceso, según los datos actuales no se puede dar una recomendación segura sobre el momento de la operación. La urgencia se orienta aquí según la gravedad del hallazgo clínico y las comorbilidades. En una apendicitis perforada con aire libre existe sin duda una indicación quirúrgica urgente [26].
Terapia conservadora en la apendicitis no complicada
La terapia conservadora primaria de una ANC confirmada mayoritariamente por TC con antibióticos resulta efectiva en aproximadamente el 86 % de los pacientes. En caso de fracaso de la terapia conservadora (14 % de los casos con persistencia o progresión de los síntomas) se debería realizar una apendicectomía rápida [27]. A los pacientes con respuesta primaria a los antibióticos se les puede ahorrar una apendicectomía en el primer año en casi el 80 % de los casos, pero al menos el 22,5 % sufren una apendicitis recurrente en el primer año [28]. En un estudio con un seguimiento de 5 años se encontró una incidencia de apendicitis recurrente del 27 % en el primer año, 34 % después de 2 años, 35,5 % después de 4 y 39 % después de 5 años [29]. Un revisión de 2019 indica que incluso hasta el 37 % de los pacientes tratados inicialmente de forma conservadora deben ser apendicectomizados dentro de un año [29a]. Un metaanálisis de 2019 no mostró un aumento estadísticamente relevante de la tasa de perforación en una ANC confirmada por imagen bajo terapia conservadora, aunque la efectividad de la terapia quirúrgica de una AA es mayor [28, 30].
Terapia de la apendicitis complicada
Actualmente no existe un concepto basado en evidencia unificado a nivel internacional para el tratamiento de la AC.
Existen algunos estudios retrospectivos y metaanálisis que muestran una morbilidad baja para el manejo conservador o intervencionista de la AC en comparación con la apendicectomía inmediata [31, 32]. Otros estudios demuestran en cambio la ventaja de la terapia quirúrgica de la AC [33, 34, 35]. Un metaanálisis de 2019 compara dos grupos de pacientes: grupo laparoscópico (apendicectomía o lavado con drenaje) y grupo conservador (solo antibióticos o antibióticos con drenaje intervencionista). El grupo laparoscópico mostró tasas más altas de evoluciones libres de complicaciones, menor duración de la estancia hospitalaria y menor incidencia de recidivas o residuos de abscesos. El metaanálisis favorece por tanto claramente la saneamiento laparoscópico de la AC [34].
Las apendicectomías laparoscópicas de intervalo 4 a 6 meses después de la AC solo deberían realizarse en pacientes seleccionados (p. ej., con sintomatología persistente), ya que presentan una tasa de conversión más alta, significativamente más complicaciones intraoperatorias e infecciones intraabdominales en comparación con la apendicectomía inmediata [36, 37].
Aunque la terapia conservadora gana importancia, diversas publicaciones indican que los datos actuales no son suficientes para desviarse del procedimiento quirúrgico primario en la apendicitis aguda [38-41]. El principal punto de crítica es la falta de estudios aleatorizados controlados con placebo y cegados para aclarar los cursos a largo plazo en cuanto a efectos indeseados de la terapia conservadora.