La apendicectomía es la operación abdominal más frecuente en todo el mundo. El riesgo de apendicectomía a lo largo de la vida es del 7-8 %.
Este paradigma en el concepto de tratamiento de la apendicitis aguda está generando actualmente intensos debates y se está cuestionando, desde que se publicaron modelos de terapia conservadora y han accedido a la formación de la opinión pública.
En la actualidad, los datos disponibles no son suficientes para reconocer una ventaja de la terapia conservadora, especialmente en la forma no complicada, y por lo tanto no se puede recomendar la terapia conservadora para la apendicitis. Las recomendaciones para el tratamiento de la apendicitis aguda se han elaborado de manera basada en evidencia tanto en Chirurg (Recomendaciones de un grupo de expertos en el contexto de la literatura actual: Andric et al. Chirurg 2020; 91:700-711) como en Deutsches Ärzteblatt (Téoule et al. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 764-74).
Una apendicitis aguda se puede clasificar, según el grado de manifestación, en apendicitis no complicada y complicada. Según la EAES (European Association of Endoscopic Surgery), una apendicitis no complicada es una inflamación del apéndice sin indicios de gangrena, flegmón circundante, líquido purulento libre o absceso.
La clasificación de una apendicitis aguda en la forma no complicada o complicada debe realizarse antes del tratamiento para seleccionar una terapia adecuada.
Durante muchos años, el acceso abierto a través de la incisión de McBurney en el cuadrante inferior derecho se consideró el procedimiento estándar. Hoy en día, en Alemania se realiza de manera estándar una apendicectomía laparoscópica. Pero el acceso abierto también sigue teniendo su justificación. Ambos accesos quirúrgicos son legítimos en todo el mundo.
Una apendicectomía incidental es posible en ausencia de contraindicaciones, ya que a pesar de un apéndice macroscópicamente normal, histológicamente puede haber una apendicitis u otras patologías como endometriosis, neoplasia, obstrucción por apendicolitos o parásitos.
La apendicitis no complicada puede tratarse de manera conservadora bajo las condiciones adecuadas. Sin embargo, un metaanálisis publicado en 2019 (Prechal et al.: Antibiotic therapy for acute uncomplicated appendicitis: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2019) muestra que hasta el 37 % de los pacientes adultos tratados inicialmente de manera conservadora son apendicectomizados dentro de un año.
Los factores de riesgo para el fracaso de la terapia conservadora y el aumento de la morbilidad son la detección de un apendicolito, obesidad, edad > 65 años, inmunosupresión, deficiencias inmunitarias adquiridas, embarazadas.
En caso de fracaso de la terapia no operatoria (persistencia o progresión de los síntomas; aprox. 14 %), se debe operar de urgencia. En estos casos, suele encontrarse una situación operatoria complicada y técnicamente exigente.
La apendicitis complicada es un cuadro clínico grave. En caso de perforación libre, se debe operar de inmediato.
En caso de flegmón periapendicular o absceso peritiflitico, los datos actuales no permiten una recomendación segura sobre el momento de la operación. Tendencialmente se recomienda una apendicectomía rápida, especialmente en pacientes con factores de riesgo, mientras que el macroabsceso y un tumor conglomerado inflamatorio se tratan preferentemente de manera intervencionista y/o antibiótica.
En caso de detección ecográfica de un apéndice/resto de apéndice después de 6-8 semanas, se debe realizar una apendicectomía de intervalo.
Según la literatura actual (Li et al.: Effect of delay to operation on outcomes in patients with acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2019; van Dijk et al.: Meta-analysis of in-hospital delay before surgery as a risk factor for complications in patients with acute appendicitis. Br J Surg 2018; Cameron et al.: Time to appendectomy for acute appendicitis: A systematic review. J Pediatr Surg 2018; 53: 396–405), una apendicectomía bajo terapia antibiótica en una forma de evolución no complicada sospechada por imagen puede retrasarse 12-24 horas desde el diagnóstico, sin que se produzca un aumento de la tasa de perforación. Existen excepciones para pacientes mayores de 65 años o con comorbilidades relevantes, especialmente inmunosupresión y deficiencia inmunitaria; en estos casos se debe operar temprano y no superar un intervalo de tiempo de 12 horas. Lo mismo se aplica a niños y adolescentes.
En embarazadas, debido al riesgo de aborto, se debe realizar una apendicectomía urgente. Una apendicectomía puede realizarse sin problemas en cualquier trimestre.
En caso de apéndice macroscópicamente normal intraoperatoriamente y ausencia de diagnóstico diferencial, se debe realizar una apendicectomía, ya que en el 29 % de estos casos se diagnostica histológicamente una apendicitis. Si se establece otro diagnóstico intraoperatoriamente, se puede prescindir de la extirpación del apéndice.
Tumores del apéndice como hallazgo histopatológico incidental:
En las preparaciones de apendicectomía examinadas por el patólogo, se encuentran en hasta el 2 % de las preparaciones en el procesamiento histopatológico como hallazgo incidental tumores. Estos tumores del apéndice se pueden clasificar según la clasificación de la OMS en los dos grupos principales de tumores neuroendocrinos (NET) y de neoplasias mucinosas.
Los tumores neuroendocrinos del apéndice, los llamados carcinoideos del apéndice, son hallazgos histológicos incidentales raros, casi exclusivamente observados postoperatoriamente después de la apendicectomía. La mayoría se encuentran en la punta del apéndice, son menores de 2 cm y no metastatizan. Por lo tanto, rara vez se requiere una resección posterior. Las siguientes condiciones requieren una hemicolectomía derecha secundaria con linfadenectomía mesentérica: tumor primario> 2 cm, infiltración del mesoapéndice, carcinoide de células caliciformes (carcinoide de células en copa), diferenciación intermedia o de alto grado, apendicectomía R1.
Las neoplasias mucinosas se pueden subclasificar en el adenocarcinoma mucinoso invasivo y las LAMN (neoplasias mucinosas de bajo grado) de crecimiento expansivo, que se consideran precursoras del PMP (pseudomixoma peritoneal).
Estos tumores productores de moco del lumen del apéndice pueden romperse en el curso y llevar a una diseminación en la cavidad abdominal.
En la literatura no hay regímenes terapéuticos claros para el hallazgo incidental de una LAMN. Un tratamiento debe tener en cuenta el riesgo de desarrollo potencial de un PMP y sopesarlo contra la morbilidad y letalidad del tratamiento.
Mc Donald et al. clasifican las LAMN en 2 tipos, donde la detección de moco o la herniación del moco en la pared del apéndice, perforación de la pared del apéndice o detección de moco fuera del apéndice sin detección de una perforación son los criterios discriminantes.
Esta clasificación es la base de la decisión terapéutica en la mayoría de los centros HIPEC.
Solo las LAMN tipo 1 parecen estar suficientemente tratadas con una apendicectomía R0. En LAMN tipo 1 con resección R1, así como en todos los tumores LAMN tipo 2, se recomienda una HIPEC (quimioterapia intraperitoneal hipertérmica) profiláctica con peritonectomía local, en situación R1 adicionalmente con resección posterior de los márgenes de resección. La peritonectomía local en el abdomen inferior y la HIPEC pueden realizarse por vía laparoscópica.
El carcinoma mucinoso invasivo del apéndice requiere una hemicolectomía oncológica, se recomienda una HIPEC terapéutica (+ Cytoreductive Surgery(CRS)) o profiláctica.
