Komplikationen - Colectomía con ileorrectostomía, laparoscópica

1.1 Complicaciones por posicionamiento

Para mejorar la exposición de los órganos, los pacientes se colocan frecuentemente en posiciones extremas durante las intervenciones laparoscópicas, por lo que en el posicionamiento pueden verse comprometidos nervios largos que discurren superficialmente. Están particularmente en riesgo:

• N. peroneus
• N. femoralis
• N. ulnaris
• Plexus brachialis

Profilaxis

• Soportes acolchados para los hombros en caso de posición de cabeza baja esperada.
• En la posición de litotomía, las perneras deben acolcharse adicionalmente con cojines de gel en la zona de las cabezas del peroné.
• En brazos adosados, estos deben acolcharse adicionalmente en la zona del codo y fijarse sueltos al cuerpo en posición de pronación.
• Los brazos extendidos deben colocarse sobre un soporte acolchado y no abducirse más de 90°.

1.2 Complicaciones por la introducción de los trocares

Por la introducción de los trocares, especialmente del 1.er trocar, puede producirse lesiones en órganos huecos y vasos, lo que en muchos casos tiene como consecuencia un cambio rápido a la laparotomía para la evaluación segura y el tratamiento de la lesión. Incluso si una lesión intestinal accidental pudiera controlarse laparoscópicamente, también debe considerarse la posibilidad de otras lesiones intraabdominales que no sean reconocibles a primera vista.

1.3 Complicaciones por el neumoperitoneo

El neumoperitoneo puede desencadenar numerosas alteraciones patológicas a nivel hemodinámico, pulmonar, renal y endocrino. Dependiendo de la presión intraabdominal, el tipo de anestesia, la técnica de ventilación utilizada y las enfermedades subyacentes, pueden producirse las siguientes complicaciones.

Complicaciones cardiovasculares

• Arritmias
• Paro cardíaco
• Neumopericardio
• Hipo/hipertensión

Complicaciones pulmonares

• Edema pulmonar
• Atelectasias
• Embolia gaseosa
• Barotrauma
• Hipoxemia
• Neumotórax/-mediastino

Medida inmediata

• Evacuar el neumoperitoneo
• Si la complicación no puede controlarse por parte de anestesiología: en su caso, cambio a procedimiento abierto o interrupción de la intervención.

Enfisema subcutáneo extremo de la piel

En hasta el 3 % de todas las laparoscopias se produce un enfisema cutáneo collar, que en casos extremos puede llevar a una compresión inminente de las vías respiratorias y secundariamente a neumotórax y neumomediastino, y entonces requiere una incisión collar para evacuar el CO2. Siempre que en un neumotórax por CO2 no existan problemas de ventilación, se puede esperar inicialmente, ya que el CO2 en el tórax se reabsorbe rápidamente; en caso de problemas de ventilación o un capnotórax extenso, está indicada una drenaje torácico. Están particularmente afectados los pacientes mayores debido al tejido flácido.

1.4. Complicaciones específicas de órganos

Insuficiencia de la anastomosis

Prueba de estanqueidad positiva: en caso de insuficiencia pequeña y bien accesible, debe realizarse una sutura. En este caso, debe considerarse la creación de un ileostoma protector. En caso de duda, debe realizarse la nueva creación de la anastomosis.

Lesión de órgano

• Lesión del bazo: Coagulación con corriente bipolar, en su caso aplicar hemostático o aplicar adhesivo de fibrina. Una laparotomía solo es necesaria en casos excepcionales.
• Lesión del páncreas: En caso de hemorragias, proceder de manera similar a las lesiones del bazo. Aquí se recomienda en su caso la colocación de un drenaje para poder drenar el secreto en caso de fístula pancreática.
• Lesiones del intestino/duodeno: Con la experiencia correspondiente, es posible una sutura laparoscópica.
• Daños térmicos mediante tijeras bipolares o disector ultrasónico
• Lesión vascular: Las hemorragias de vasos menores pueden controlarse en general mediante corriente bipolar o tijeras ultrasónicas y en su caso mediante clipado.
  En lesiones de vasos grandes (p. ej., aorta, vena cava) está indicada la laparotomía inmediata.
• Lesión del uréter: En caso de transección parcial, puede realizarse una sutura laparoscópica, de lo contrario laparotomía y sutura ureteral abierta. En todo caso, está indicada la colocación de una férula ureteral.
• Lesión de la vagina: La inclusión accidental de la vagina al usar el dispositivo de grapado puede llevar a la formación de fístulas rectovaginales.

Insuficiencia anastomótica

Cualquier desviación del curso postoperatorio normal debe hacer pensar en una insuficiencia anastomótica. En caso de sospecha fundada, se debe realizar una endoscopia (flexible) inmediata y/o una TC con llenado rectal. Las insuficiencias pequeñas sin peritonitis generalizada se tratan por vía laparoscópica mediante drenaje y colocación de un ileostoma protector. En casos favorables detectados tempranamente, se puede suturar adicionalmente por vía laparoscópica.

En insuficiencias anastomóticas mayores con peritonitis generalizada, está indicada la relaparotomía con disolución de la anastomosis como resección de discontinuidad. Además, se realiza un tratamiento médico intensivo con terapia de la peritonitis y la sepsis.

Absceso intraabdominal

Los abscesos pequeños sin signos clínicos de infección, diagnosticados como hallazgo incidental, deben observarse en el curso y no requieren necesariamente una terapia operativa o intervencionista. Sin embargo, los abscesos intraabdominales pueden ser signos indirectos de insuficiencia anastomótica. Por lo tanto, al detectar abscesos intraabdominales, se debe descartar una fuga en la sutura.

En caso de signos de infección, el drenaje intervencionista del absceso es el método de elección. Este puede realizarse según la localización y la experiencia, guiado por ecografía o por TC.

En caso de sepsis progresiva, además de la terapia de soporte (unidad de cuidados intensivos, terapia antibiótica), se debe aspirar a la saneamiento quirúrgico del foco.

Sangrado

Postoperatoriamente puede producirse la salida peranal de pequeñas cantidades de sangre antigua. En caso de salida peranal creciente de sangre fresca, es posible un sangrado de la anastomosis. Los sangrados anastomóticos suelen ser muy bien tratables endoscópicamente (p. ej., mediante clips). Solo en casos excepcionales es necesaria una operación de revisión. Son obligatorios controles estrechos de la hemoglobina en plasma (valor de Hb) así como del estado de coagulación.

En caso de secreción sanguinolenta a través del drenaje objetivo colocado, también está indicada la comprobación de la hemoglobina y de la coagulación. Según la magnitud del sangrado, el estado clínico y el valor de hemoglobina, está indicada la transfusión de concentrados de eritrocitos o la revisión quirúrgica.

Estenosis anastomótica

Primero intento de dilatación endoscópica, en caso de fracaso, es inevitable la nueva creación quirúrgica.

Hernia cicatricial o de trócar

Atención quirúrgica como pronto después de 6 meses, las hernias de trócar se pueden cerrar mediante sutura directa, en una hernia cicatricial verdadera es necesario un plastia con malla.