Perioperatives Management - Colectomía con ileorrectostomía, laparoscópica

• Como cirugía profiláctica de la poliposis adenomatosa familiar coli con afectación controlable del recto; esta situación se encuentra especialmente en la forma atenuada.
• Carcinomas múltiples en el hemicolon derecho e izquierdo; aquí con ligadura radical cercana al origen de los vasos y linfadenectomía.

Contraindicaciones generales

• Poliposis adenomatosa familiar con afectación del recto (proctocolectomía restaurativa con anastomosis ileoanal en bolsa)
• Carcinomas sobre la base de una colitis ulcerosa (proctocolectomía restaurativa con anastomosis ileoanal en bolsa)

• Operabilidad limitada debida a comorbilidades graves (p. ej., enfermedad pulmonar grave, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, coagulopatía no controlable, etc.). Si esta comorbilidad representa una contraindicación para la operación, debe verificarse individualmente.

Contraindicaciones relativas para un procedimiento laparoscópico

• adherencias intraabdominales pronunciadas

• peritonitis generalizada

• Tumor T4 con infiltración de estructuras circundantes o tumor de colon grande (> 8 cm) de dignidad incierta, cuya resección no es posible laparoscópicamente por razones técnicas.

• Íleo de intestino grueso con distensión masiva

• megacolon tóxico

• Colonoscopía completa, si procede, con marcaje con tinta para la localización intraoperatoria sin problemas de pólipos o adenomas.
• Laboratorio: hemograma, PCR, coagulación, creatinina, electrolitos, grupo sanguíneo, prueba de detección de anticuerpos, CEA
• Ecografía abdominal, radiografía de tórax en 2 planos, si procede, RM de hígado, ecografía con contraste de hígado y/o TC de tórax/abdomen

• Lavado intestinal ortógrado
• Afeitado de la pared abdominal
• Marcado de la ubicación óptima para un posible estoma en la pared abdominal

en el quirófano :

• Inserción de un catéter permanente
• Antibiótico de dosis única ( p. ej. Cefotaxima + Metronidazol )
• Posicionamiento de prueba después de colocar los soportes

Riesgos generales

• Hemorragia
• Rehemorragia
• Necesidad de transfusiones con los correspondientes riesgos de transfusión
• Tromboembolia
• Infección de la herida
• Absceso
• Lesión de órganos/estructuras vecinas (uréter izquierdo, vasos ilíacos, genitales internos en la mujer, vejiga urinaria, bazo, riñón, páncreas)

Riesgos específicos

• Insuficiencia anastomótica con peritonitis local o generalizada y consecuencia de sepsis, reoperación, resección de discontinuidad o colocación de un ileostoma protector
• Impotencia coeundi en el hombre, incontinencia alvi y trastornos de vaciado vesical por lesión de los nervios hipogástricos inferiores
• Formación de absceso intraabdominal
• Colocación primaria de un ileostoma protector o resección de discontinuidad primaria
• Conversión
• Cambio del hábito intestinal
• Hernia del trocar
• Riesgo de lesión del aparato esfinteriano por grapadora

Anestesia por intubación en capnoperitoneo

Analgesia intra- y postoperatoria con PDK

• Posición de Goligher
• Colocación de ambos brazos
• Colocación de soportes para hombros en ambos lados
• Posicionamiento de prueba antes de cubrir

Inicialmente, durante la preparación del hemicolon derecho, el cirujano se sitúa en el lado izquierdo del paciente, frente al monitor en el lado derecho del paciente, el 1er asistente se sitúa a la derecha del cirujano.

A partir de la preparación del hemicolon izquierdo (paso 7), se cambian los lados hasta el final de la operación, para ello se coloca un 2º monitor en el lado izquierdo del paciente. Aquí, el 1er asistente se sitúa a la izquierda del cirujano.

La enfermera instrumentista se sitúa entre las piernas del paciente.

• Cánula de Veress

• Sistema de gas para neumoperitoneo

• Trócares (en el ejemplo de la película)
  1 Trócar (10 mm) para óptica
  1 Trócar de trabajo (12 mm)
  1 Trócar de trabajo (10mm)
  3 Trócares de trabajo (5 mm)

• Aparato de grapado lineal

• Aparato de grapado circular transluminal

• Drenajes Blake

Sistema de cámara

• ENDOEYE FLEX 3D, este sistema de cámara de Olympus dispone de una punta articulada que se puede curvar en las cuatro direcciones hasta 100°. Esto permite, con un manejo sencillo con una sola mano, no solo la vista frontal del tejido a operar como en los laparoscopios convencionales, sino también una visualización desde otros ángulos de visión e incluso una vista posterior. Esta flexibilidad del campo visual permite incluso técnicas quirúrgicas difíciles, ya que el espacio disponible en el interior del cuerpo se puede utilizar de manera óptima.

Instrumento de disección

• Para el sellado de vasos, en el ejemplo el THUNDERBEAT de Olympus con función de corte integrada. Este sistema innovador para la gestión de tejidos integra la entrega simultánea de energía bipolar y ultrasónica. Están disponibles tijeras THUNDERBEAT con dos tipos de empuñaduras y en cuatro longitudes de trabajo. De este modo, el sistema garantiza un sellado fiable de vasos de hasta 7 mm de diámetro con una dispersión térmica mínima. Las ramas finas de las tijeras permiten una disección precisa, y gracias a la reducción de la formación de spray, los operadores tienen una mejor visibilidad de su área de aplicación. El nuevo sistema THUNDERBEAT es un instrumento de corte rápido con la alta seguridad para el paciente habitual.

Analgesia postoperatoria

• Continuar la anestesia peridural postoperatoria durante 2 – 5 días

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico del procedimiento) o a la actual Guía de tratamiento de dolores perioperatorios agudos y postraumáticos.

Seguimiento médico

• Posiblemente el mismo día de la operación, retirada del catéter
• Si se ha colocado, retirada del drenaje abdominal entre el 1.º y el 2.º día postoperatorio
• Si no es reabsorbible, retirada del material de sutura cutánea alrededor del 10.º día postoperatorio

Profilaxis de trombosis

En ausencia de contraindicaciones, debido al riesgo tromboembólico medio (intervención quirúrgica > 30 minutos de duración), además de medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, posiblemente adaptada al peso o al riesgo de disposición, hasta alcanzar la movilización completa. A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas).

Siga aquí el enlace a las actuales Guías de profilaxis de tromboembolia

Movilización

• Movilización inmediata
• Reanudación gradual de la carga física hasta la carga completa

Fisioterapia

• Si procede, ejercicios respiratorios para la profilaxis de neumonía

Progresión de la dieta

• El día de la operación, beber
• El 1.º día postoperatorio, té, sopa, yogur
• A partir del 2.º día postoperatorio, dieta ligera

Regulación de las heces

• Si procede, laxantes a partir del 2.º día postoperatorio
• En caso de parálisis intestinal, 3×1 mg de neostigmina (lentamente durante aprox. 2 h; CAVE uso off-label) y 3×10 mg de metoclopramida, cada uno como infusión corta

Alta

• Posible a partir del 4.º día postoperatorio

Incapacidad laboral

• Individual, según la profesión ejercida, entre 3 y 6 semanas