Evidencia - Resección anterior del recto laparoscópica

Definición de carcinoma de colon y recto

Según el sistema internacional de documentación, se consideran carcinomas de recto aquellos tumores cuyo borde aboral, medido con el rectoscopio rígido, está a 16 cm o menos de la línea anocutánea [1, 2]. Se distinguen

• el tercio inferior (0–6 cm),
• el tercio medio (6–12 cm) y
• el tercio superior (12–16 cm) [3].

En EE. UU., en cambio, se denominan carcinomas de recto a los tumores hasta 12 cm o menos de la línea anocutánea, por encima del límite de 12 cm se cuentan como carcinomas de colon [4].

Clasificación TNM abreviada de los carcinomas colorrectales [5]

Conferencia tumoral interdisciplinaria

Debido a la complejidad de la terapia, todos los carcinomas colorrectales deberían presentarse, en la medida de lo posible, antes de la terapia (p. ej., operación, quimioterapia) en una conferencia tumoral interdisciplinaria para elaborar un concepto de tratamiento común. En un estudio de Gran Bretaña, se pudo aumentar significativamente la supervivencia de los pacientes de esta manera [6].

Se recomienda especialmente una conferencia preterapéutica en

• cada carcinoma de recto
• cada carcinoma de colon en estadio IV
• metástasis a distancia
• recidivas locales
• antes de cada medida ablativa local

En el carcinoma de recto, por ejemplo, se puede aclarar si debe realizarse una radioquimioterapia neoadyuvante. Además, en un estudio se pudo reducir claramente la tasa de margen circunferencial afectado en la pieza operatoria mediante discusiones de casos preterapéuticas [7]. Si ya hay metástasis a distancia, se puede aclarar si se realiza un concepto paliativo/ablativo o si las metástasis a distancia (p. ej., metástasis hepáticas) se resecan en uno o dos tiempos.  Los pacientes con metástasis a distancia en los que se inició primariamente una quimioterapia deberían presentarse nuevamente para aclarar si es posible una resecabilidad secundaria de las metástasis. La tasa de cirugía de metástasis ha aumentado mediante la presentación repetida de pacientes en conferencias tumorales [8].

Diagnóstico preoperatorio de extensión

El estadiaje del carcinoma de recto incluye

• colonoscopia completa, en su caso biopsia en tumores secundarios
• ecografía abdominal
• radiografía de tórax
• rectoscopia rígida con en su caso biopsia e indicación de altura
• RM de pelvis con indicación de distancia del tumor a la fascia mesorrectal 
• Alternativa a la RM: endosonografía rectal

También es obligatoria la exploración rectal digital (evaluación de la función esfinteriana, en carcinomas de recto de asiento bajo estimación de la preservación del esfínter).

 En el 5 % de los carcinomas colorrectales se esperan tumores secundarios. Por lo tanto, preoperatoriamente debería realizarse una colonoscopia completa [9, 10, 11]. Si esta no es posible debido a un tumor estenosante, entran en consideración procedimientos de imagen preoperatorios (colonografía por TC o RM) [12]. Independientemente del diagnóstico por imagen, en estos casos debería realizarse una colonoscopia 3 - 6 meses después de la resección.

En el momento del diagnóstico inicial de un carcinoma de recto, la frecuencia de metástasis a distancia es del 18 %. Las metástasis a distancia se encuentran en el 14 % de los casos en el hígado, metástasis pulmonares en el 4 %, metástasis peritoneales en el 3 %, en ganglios linfáticos no regionales en el 2 %. Para la aclaración de metástasis hepáticas se realiza como diagnóstico básico la ecografía abdominal y una TC del abdomen [13, 14].

En el momento del diagnóstico inicial, en aproximadamente el 30 % de todos los carcinomas colorrectales el marcador tumoral CEA está elevado y por lo tanto debería determinarse preoperatoriamente. En el seguimiento tumoral, el CEA es un indicador fiable de una recidiva en los tumores que expresan marcadores y además, en el caso de metástasis hepáticas, un factor pronóstico independiente. La importancia de CA 125 como parámetro de evolución para el tratamiento adicional de una carcinomatosis peritoneal demostrada es actualmente incierta [15, 16, 17].

Importancia del estadiaje local en el carcinoma de recto

En el carcinoma de recto, el estadiaje local tiene una importancia decisiva en la planificación terapéutica posterior:

Para carcinomas T3, los datos demuestran que la extensión de la infiltración del mesorrecto (especialmente la distancia a la fascia mesorrectal) tiene una importancia pronóstica importante [18]. En la escisión mesorrectal total (TME), este plano representa el límite de resección circunferencial (CRM).  Si el carcinoma llega hasta 1 mm a la fascia o ya la ha infiltrado (CRM+), el riesgo de recidivas locales está claramente aumentado [18]. Otro factor pronóstico es la afectación de ganglios linfáticos [19].

En un metaanálisis de 2004, en el que se analizaron los datos de endosonografía, RM y TC hasta 2002, la sonografía mostró la mayor precisión en carcinomas T1 [20], lo que se confirmó en un metaanálisis más reciente [21]. Una alternativa a la endosonografía es la RM con bobina endorrectal (costosa, desagradable para los pacientes, apenas disponible). En comparación con RM y TC, la endosonografía mostró nuevamente una mayor sensibilidad en la diferenciación de carcinomas T2 y T3 [20], mientras que en carcinomas T4 no hay una diferencia esencial entre los diferentes procedimientos de imagen. Para la representación de la fascia mesorrectal y su relación con el tumor, la RM muestra la mayor sensibilidad [22]. La TC espiral entra en consideración alternativamente para la evaluación de la fascia [23], en la endosonografía la fascia no se representa.

Terapia quirúrgica radical del carcinoma de recto

La resección curativa radical del carcinoma de recto incluye en general la resección del tumor primario en tejido sano, así como la extirpación parcial o total del mesorrecto y con ello del área de drenaje linfático regional [24]. Solo en casos estrictamente seleccionados es posible una resección curativa mediante medidas locales (escisión de pared completa).

Cumpliendo los criterios de la cirugía oncológica, los siguientes procedimientos operatorios se consideran equivalentes en función de la localización del tumor, relación con la línea dentada y ramas levadoras, infiltración en profundidad y función esfinteriana:

• la resección rectal anterior profunda
• la extirpación abdominoperineal del recto
• la resección rectal interesfinteriana (resección rectal abdominoperanal)

Principios oncológicos:

1. Extirpación del área de drenaje linfático regional con sección de la A. mesenterica inferior al menos distal al origen de la A. colica sinistra. El valor de una disección de ganglios linfáticos en el tronco de la A. mesenterica inferior proximal al origen de la A. coelica sinistra no está asegurado [25 -  28]. Lo mismo se aplica a la disección de los ganglios linfáticos laterales a lo largo de la A. iliaca interna incl. sus ramas [31 - 34].

2. Extirpación completa del mesorrecto (TME) en el carcinoma del tercio medio e inferior del recto y escisión mesorrectal parcial en el carcinoma del tercio superior del recto mediante disección aguda entre fascia pelvis visceralis y parietalis a lo largo de estructuras anatómicas [29, 30].

3. Cumplimiento de una distancia de seguridad adecuada

• Tercio superior del recto: sección horizontal del recto con escisión mesorrectal parcial 5 cm distal al borde tumoral macroscópico [29, 36 - 39]*
• Tercio medio e inferior del recto: TME hasta el suelo pélvico con preservación del plexo hipogástrico superior, los Nn. hypogastrici y el plexo hipogástrico inferior [40 - 42]

           -> TU de bajo grado de buena o moderada diferenciación en el tercio inferior distancia de seguridad de 1-2 cm suficiente

           -> en TU de alto grado > 2 cm [43 - 47]

* Justificación: En tumores T3 y T4 pueden ocurrir en raros casos nódulos satélites o metástasis en ganglios linfáticos hasta 4 cm distal al borde tumoral macroscópico.

Reconstrucción después de escisión mesorrectal total

Después de TME con anastomosis esfinteriana posterior, entran en consideración los siguientes procedimientos de reconstrucción:

• anastomosis coloanal recta
• Colon-J-Pouch
• coloplastia transversa
• anastomosis lado a fin

Las anastomosis coloanales rectas conducen especialmente en los dos primeros años postoperatorios a una mayor frecuencia de deposiciones, así como a una peor continencia y calidad de vida y por lo tanto no se recomiendan [48]. Las ventajas del Colon-J-Pouch en cuanto al resultado funcional están mejor documentadas [48, 49].  Para evitar problemas de evacuación, en la creación del J-Pouch la longitud de la asa no debería superar los 6 cm [50]. En casi el 75 % de los casos es técnicamente posible la creación de un J-Pouch [49]. Desde el punto de vista funcional, la anastomosis lado a fin es probablemente equivalente al Colon-J-Pouch [51], la coloplastia transversa es inferior al Pouch [52].

Creación de estoma

En la operación radical del carcinoma de recto con TME y anastomosis profunda debería interponerse un estoma temporal. De esta manera se puede reducir la morbilidad (fugas anastomóticas, relaparotomías urgentes) [53]. El colostoma y el ileostoma se consideran equivalentes, aunque los metaanálisis actuales favorecen más el ileostoma [54, 55]. La posición del estoma debe marcarse preoperatoriamente. La ileostomía debería crearse prominente (> 1 cm), la colostomía ligeramente elevada.

Procedimientos operatorios locales del carcinoma de recto

La escisión tumoral local (escisión de pared completa) como medida única con objetivo curativo (resección R0) es oncológicamente suficiente en carcinomas pT1 bajo las siguientes condiciones [56 - 59]:

• diámetro tumoral máximo 3 cm
• buena o moderada diferenciación
• sin invasión linfovascular (histología de bajo riesgo)

En comparación con la operación radical, también en casos de bajo riesgo hay que contar con un mayor riesgo de recidivas locales con una morbilidad y letalidad simultáneamente menor, por lo que estos riesgos deben sopesarse entre sí [60, 61]. Estudios hablan a favor de que la técnica de la microcirugía endoscópica transanal es superior a la escisión transanal abierta con ayuda de separadores [62, 63].

En carcinomas T1 de alto riesgo (G3/4 y/o invasión linfovascular) y en carcinomas T2, la aparición de metástasis en ganglios linfáticos es del 10 - 20 %, por lo que no se recomienda la escisión local sola [64, 65].

Cirugía laparoscópica

Con la experiencia correspondiente del operador y una selección adecuada, la resección laparoscópica de un carcinoma colorrectal puede realizarse con los mismos resultados oncológicos en comparación con el procedimiento OP abierto. En el curso a corto plazo, en los procedimientos mínimamente invasivos la morbilidad perioperatoria es menor con una morbilidad total y letalidad inalteradas [66]. En el curso a largo plazo no se encontraron diferencias ni para la tasa de hernias incisionales y relaparotomías debidas a adherencias ni para recidivas tumorales entre la operación laparoscópica y la convencional [67, 68]. También el estudio británico CLASSIC confirma la seguridad oncológica de la cirugía laparoscópica en carcinomas colorrectales [69, 70].

Momento para la cirugía mínimamente invasiva después de la quimiorradioterapia neoadyuvante para el cáncer de recto (TiMiSNaR)

Ligadura baja o alta de la arteria mesentérica inferior con disección de ganglios linfáticos apicales en cirugía laparoscópica de cáncer de recto: un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, abierto, de grupos paralelos, de no inferioridad (LAND)

La eficacia de la angiografía intraoperatoria con ICG para asegurar un suministro sanguíneo óptimo a la anastomosis en pacientes con cáncer de recto sometidos a resección anterior laparoscópica

Preservación de la arteria cólica izquierda con disección de ganglios linfáticos apicales en cirugía laparoscópica de cáncer de recto

Un estudio prospectivo no aleatorizado controlado multicéntrico de transección distal rectal intracorpórea laparoscópica utilizando el enfoque tradicional frente al enfoque de puerta de entrada del nervio obturador transanterior para cánceres rectales ultrabajos

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S3 - Guía del carcinoma colorrectal   2017

Cáncer de recto: Guías de práctica clínica ESMO   2017

Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto (ASCRS):

• Guías de práctica clínica para la recuperación mejorada después de la cirugía de colon y recto   2023
• Guías de práctica clínica para la evaluación y manejo perioperatorio de la fragilidad en adultos mayores sometidos a cirugía colorrectal   2022
• Guías de práctica clínica para el manejo del cáncer de colon   2022
• Guías de práctica clínica para la vigilancia y el cuidado de supervivencia de pacientes después del tratamiento curativo del cáncer de colon y recto   2021

Programa de guías en oncología, versión 2023:

• S3-Guía de manejo perioperatorio en tumores gastrointestinales (POMGAT)