Perioperatives Management - Resección anterior del recto laparoscópica

• Tumor maligno en el área del recto

• Presencia de una alteración tumoral cuya dignidad no puede identificarse de manera inequívoca

• contraindicaciones generales para el procedimiento laparoscópico (p. ej., intolerancia al neumoperitoneo, a la posición extrema o presencia de íleo)

• adherencias intraabdominales pronunciadas

• peritonitis generalizada

• Tumor T4 con infiltración de estructuras circundantes, cuya resección por razones técnicas no es posible laparoscópicamente.

• contraindicaciones relativas :
  trastornos graves de la coagulación (Quick < 50%, PTT > 60 sec., plaquetas <50/ nl), hipertensión portal pronunciada con caput medusae

• Exploración clínica

• Análisis de laboratorio (incl. los marcadores tumorales CEA y CA19-9)

• Colonoscopia completa; si la colonoscopia no es posible o no se puede completar: TC con neumocolon

• Rectoscopia rígida para determinar la localización del tumor (distancia desde la línea anocutánea hasta el borde aboral del tumor)

• Ecografía endorrectal para determinar el estadio uT y uN

• Obtención de biopsias (preferiblemente después de la endosonografía realizada, ya que los aumentos reactivos de los ganglios linfáticos pueden llevar a una sobreestadificación)

• TC del abdomen (con aplicación de medio de contraste oral y rectal, si la colonoscopia es incompleta o no realizable: TC con neumocolon)

• Radiografía del tórax en dos proyecciones

• Manometría del esfínter

• Lavado intestinal ortógrado

• Afeitado de la pared abdominal

• Marcado de la ubicación óptima para un posible estoma en la pared abdominal en el quirófano :
• Colocación de un catéter permanente

• Antibiótico de dosis única (p.ej. Cefotaxima + Metronidazol)

• Sangrado / Hemorragia postoperatoria con administración de sangre ajena y, en su caso, revisión quirúrgica

• Insuficiencia anastomótica con peritonitis local o generalizada y consecuencia de sepsis, reoperación, resección de discontinuidad o colocación de un ileostoma protector

• Impotencia coeundi en el hombre, incontinencia alvi y trastornos de vaciado vesical por lesión de los nervios hipogástricos inferiores

• Formación de absceso intraabdominal

• Lesión del uréter izquierdo, de los vasos ilíacos, de los genitales internos (en la mujer), de la vejiga urinaria, bazo, riñón, páncreas

• Colocación primaria de un ileostoma protector o resección primaria de discontinuidad

• Conversión
• Cambio en el hábito intestinal
• Hernia del trocar
• Riesgo de lesión del aparato esfinteriano por grapadora
• Recidiva local

• Anestesia por intubación con capnoperitoneo

• Posición de litotomía
• Colocación de ambos brazos (cuidado: envoltura con guata en la colocación mediante lazo de tela)
• Envoltura con guata de las rodillas y de las partes proximales de las piernas
• Fijación de las piernas en las conchas para piernas
• Piernas abatibles y angulables mediante el control de la mesa de operaciones
• Colocación de soportes para hombros a ambos lados
• Colocación de un soporte lateral derecho
• Posicionamiento de prueba

• Cirujano a la derecha del paciente
• 1. Asistente en la cabecera en el mismo lado
• 2. Asistente frente al cirujano
• Enfermera instrumentista de OP a los pies del cirujano

Instrumentos básicos para la laparoscopia:
o siga el enlace a www.webop.de (bajo Manejo Perioperatorio)

• Bisturí de 11
• Tijeras de disección
• Retractor de Langenbeck
• Sistema de succión
• Portaagujas
• Tijeras para sutura
• Pinzas
• Sistema de gas para neumoperitoneo
• Sistema de cámara (óptica de 30 grados)
• Pinzas de Backhaus
• Compresas, paños abdominales
• Torundas
• Sutura en bolsa de tabaco y pinza para bolsa de tabaco
• Material de sutura para fascia de la pared abdominal (2-0 trenzado, absorbible), subcutáneo (3-0 trenzado, absorbible),
  Piel (4-0 monofilamento, no reabsorbible), Colon (4-0 monofilamento, absorbible)
• Esparadrapo

Trócares:

• 1 Trócar óptico (10/12 mm), T1
• 2 Trócares de trabajo (10/12 mm), T2, T3 tijeras bipolares o de ultrasonidos
• 1 Trócar de trabajo (5 mm), T4
• Sistema de cámara con óptica de 30 grados

Instrumentos adicionales para la resección rectal laparoscópica:

• 2 instrumentos de sujeción atraumáticos
• tijeras eléctricas curvadas
• Overholt eléctrico
• Disector de ultrasonidos (p. ej. Harmonic ACE TM)
• Pinzas bipolares
• Torundas con mango
• Sistema de succión-irrigación
• Retractor angulable
• Aparato de grapado lineal (p. ej. Echelon TM 60)
• Aparato de grapado circular transluminal (p. ej. Proximate R ILS)
• Pinza para el mandril del aparato de grapado (pinza de agarre de cabeza)
• Aplicador de clips con clips vasculares
• Drenaje Easy-Flow, sutura y bolsa de drenaje

Analgesia postoperatoria:
Continuar la anestesia peridural postoperatoria 2 – 5 días
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos).
Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento de dolores perioperatorios agudos y postraumáticos.

Cuidados médicos postoperatorios:
Vigilancia en la sala de recuperación inmediatamente postoperatoria,
 después se debe aspirar a la transferencia a la sala normal
Profilaxis de trombosis:
en ausencia de contraindicaciones, debido al riesgo medio de tromboembolia (intervención quirúrgica > 30 min de duración) además de medidas físicas se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica posiblemente adaptada al peso o al riesgo de disposición hasta alcanzar la movilización completa.
A tener en cuenta: Función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)
Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (VTE).

Movilización: reanudación gradual de la carga física, carga completa en ausencia de síntomas
Fisioterapia: Gimnasia respiratoria
Construcción de la dieta: Beber el día de la OP, a partir del día 1 sopa, yogur, a partir del día 2 dieta ligera
Regulación de las heces: Estimulación de la actividad intestinal mediante parasimpaticomiméticos (p. ej. Neostigmina sc. 2x/d)
Alta: a partir del 4.º día postoperatorio; AU individual – según el grado de convalecencia
Junta tumoral interdisciplinaria para la determinación del procedimiento adicional