Aproximadamente 160.000 personas en Alemania viven con un enterostoma [1], de las cuales aprox. 70 % con un colostoma y 20 % con un ileostoma [2]. La edad media de los afectados se encuentra en la 7.ª década de la vida.
Se distinguen según el segmento intestinal utilizado:
- Ileostomía
- Yeyunostomía
- Colostomía
- Cecostomía
- Transversostomía
- Sigmoidostomía
En webop.de encontrará las siguientes contribuciones didácticas sobre este tema:
Colocación de colostomía (sigmoidostomía), de doble cañón, laparoscópica
Resección de recto según Hartmann
Reubicación de ileostomía (sin resección) con cierre cutáneo en técnica de Gunsight
La colocación del estoma tiene una influencia considerable en la calidad de vida. El éxito del tratamiento y la calidad de vida del portador de estoma dependen de un cuidado cuidadoso y de una terapia/ cuidado estomal profesional pre y postoperatoria [10, 33, 51].
Un estoma intestinal puede estar indicado por diversas razones, como p. ej. en enfermedades neoplásicas, para proteger anastomosis de riesgo o después de resecciones intestinales oncológicas radicales (p. ej. extirpación rectoabdominoperineal), sepsis después de perforaciones intestinales (p. ej. diverticulitis sigmoidea), resecciones intestinales en enfermedades inflamatorias crónicas del intestino (colitis ulcerosa, enf. de Crohn), en anomalías congénitas y en situaciones de emergencia como después de trauma abdominal, íleo, isquemia o perforación [4, 14].
La colocación sin tensión de estomas prominentes y bien vascularizados requiere la correspondiente experiencia del operador, especialmente en paredes abdominales adiposas y mesenterio corto y engrosado. Un estoma funcionalmente impecable contribuye considerablemente a la mejora de la calidad de vida del paciente y a la evitación de complicaciones en [49]. La marcación preoperatoria del estoma es una medida importante para evitar complicaciones del estoma, que idealmente realizan conjuntamente cirujanos y terapeutas estomales [3, 14].
Prominencia
Los enterostomas deberían, siempre que sea posible, colocarse de forma prominente, es decir, el lumen debería sobresalir del nivel cutáneo de la pared abdominal. La capacidad de cuidado del estoma y la tasa de estomas complicados de cuidar dependen de la prominencia del estoma [8, 35]. Se recomienda que las ileostomías y colostomías sobresalgan al menos 2 cm del nivel cutáneo. Paredes abdominales robustas y un mesenterio compacto y acortado, como en la obesidad, enf. de Crohn y enfermedades tumorales, pertenecen a las circunstancias que dificultan o incluso imposibilitan una colocación prominente.
Puente
Los puentes se utilizan en estomas de doble cañón para prevenir una retracción del asa. Sin embargo, la base de datos para el uso de puentes es escasa. En un único estudio aleatorizado y controlado se determinó en ileostomías de doble cañón para la retracción temprana ninguna diferencia entre los grupos con y sin puente [47]. En cuanto a los diferentes materiales de los puentes, algunos estudios observacionales han mostrado que los puentes flexibles, como riendas de goma, ofrecen un mejor cuidado postoperatorio en comparación con puentes rígidos [21, 25, 43].
Profilaxis de hernias paraestomales
Las hernias paraestomales pueden aparecer ya en los primeros años después de la colocación del estoma en hasta el 50 % de todos los estomas [24]. El cuidado de las hernias es problemático, ya que a pesar del uso de mallas se producen recidivas en casi cada 5.º paciente. Por ello, en los últimos años se han investigado cada vez más procedimientos operatorios profilácticos que tienen como objetivo reducir el número de hernias. A ello pertenecen diferentes técnicas de malla, incluyendo la tunelización extraperitoneal [13, 22]. En comparación con la colocación convencional de estoma sin cuidado con malla, la colocación retromuscular de mallas de polipropileno de peso ligero pudo mostrar una reducción de la tasa de hernias sin diferencias en morbilidad, mortalidad, calidad de vida o costes [7].
Colocación laparoscópica de estoma
En los últimos 20 años, la técnica laparoscópica se ha impuesto cada vez más en la cuestión del acceso también en la colocación de estoma. No hay datos prospectivos aleatorizados, sin embargo, en numerosos estudios observacionales se mostraron ventajas para el curso postoperatorio a corto plazo después de la colocación laparoscópica con morbilidad comparable [50]. En la ileostomía de doble cañón debe prestarse atención en la colocación laparoscópica a no torcer el asa y a no doblar el mesenterio en la ileostomía terminal [30].
Complicaciones
Se distinguen complicaciones tempranas (aparición < 3 meses después de la colocación del estoma) y tardías (> 3 meses después de la colocación) [24]. Las complicaciones tempranas pueden aparecer por razones técnico-operatorias (p. ej. lugar de derivación desfavorable, apertura de estoma colocada demasiado ancha, movilización insuficiente, necrosis, hemorragias mucosas, abscesos paraestomales, desgarro del estoma, fuga) [24, 37]. Del 20 al 70 % de los pacientes sufren complicaciones estructurales tardías, p. ej. por factores dependientes del cuidado como dejar el estoma demasiado tiempo, falta de formación, pero también retracción y hernias paraestomales [4, 49]. Las complicaciones del estoma reducen drásticamente la calidad de vida subjetiva de los pacientes [38]. Según los estudios, la ileostomía tiene el mayor riesgo de complicaciones (aprox. 75 %), seguida de las descendostomías terminales (aprox. 65 %).
La frecuencia de alteraciones cutáneas varía del 18 al 55 % debido a problemas de cuidado condicionados por la colocación y específicos del paciente. Estas alteraciones pueden ir desde eritemas leves hasta ulceraciones e infecciones graves. Por regla general, pueden controlarse mediante una terapia conservadora consecuente, adaptación del cuidado y formación de los pacientes.
| Complicación | Frecuencia [%] | Procedimiento después del fracaso de medidas conservadoras | Nota |
| Retracción | 1-9 | Movilización paraestomal, en su caso relap. o -tomía con movilización posterior | 30-40 % de todas las complicaciones paraestomales |
| Prolapso | 2-22 | Resección posterior, en su caso nueva colocación en el lado opuesto | de doble cañón > terminal, colostomía de doble cañón > ileostomía de doble cañón (16-19 % vs. 2 %) |
| Hernia | 14-40 | Implantación de malla, en su caso nueva colocación en el lado opuesto | como complicación temprana inusual (0-3 %) |
| Dehiscencia mucocutánea y absceso | 4-25 | Alivio, drenaje | por regla general controlable mediante adaptación del cuidado del estoma |
Necrosis
|
2-20 0-3 | superf.: por regla general no se requiere cuidado op. profunda: Relap. o -tomía con movilización posterior y resección | endoscopia temprana a través del estoma |
Fuente: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018)
Medidas para evitar y optimizar complicaciones del estoma
- Marcación preoperatoria del estoma por terapeutas estomales y cirujanos
- Terapia/ cuidado estomal profesional pre y postoperatoria
- Seguimiento estructurado, quirúrgico especializado y específico del estoma, estrecha colaboración con médicos de cabecera y terapeutas estomales
- En su caso reevaluación de una reubicación del estoma o cirugía de reconexión
- Tratamiento estricto y oportuno de complicaciones, especialmente complicaciones estructurales
Cuidado de hernias paraestomales
El cuidado con sutura de la hernia paraestomal tiene una tasa de recidiva de hasta el 70 %. Especialmente en hernias paraestomales grandes, debería considerarse un cuidado con malla o una nueva colocación. A pesar de la falta de estudios aleatorizados y controlados, se determinaron para las diferentes técnicas de malla «onlay», «sublay», retromuscular, «keyhole» y «Sugarbaker repair» tasas de recidiva claramente más bajas del 7 al 17 %. La implantación de mallas en hernia paraestomal tiene una tasa de complicaciones baja y la infección de la malla se sitúa entre el 2 y el 3 %. Parece que el cuidado laparoscópico es una opción segura frente al procedimiento abierto [20].
Ileostomía de alto gasto
La deshidratación temprana aparece en aproximadamente el 16–30 % de todos los pacientes después de la colocación de una ileostomía y es una de las causas más frecuentes de reingreso hospitalario después de la colocación de una ileostomía. La secreción excesiva a través del estoma se calma en muchos casos, sin embargo, hasta el 50 % de los pacientes necesitan un tratamiento medicamentoso a largo plazo [5].
Terapia medicamentosa de la ileostomía de alto gasto
| Grupo | Sustancia | Dosis | Nota |
| Opiáceos | Loperamida Codeína Tintura de opio | 2-4 mg 3-4x al día 15-60 mg 3-4x al día 2-20 gotas 3-4x al día | sin riesgo de adicción riesgo de adicción riesgo de adicción |
| Aglutinantes de ácidos biliares | Colestiramina | 4 g 1-4x al día | en diarrea cológena |
| Inhibidores de la secreción | Omeprazol Octreotida | 40 mg 1-2x al día 50-250 µg 3x al día s.c. | ∅ en intestino corto |
Fuente: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018); ¡dosis sin garantía!
En general, la excreción del estoma se sitúa entre 0,2 y 0,7 litros por día. La definición de una ileostomía de alto gasto no es uniforme, por lo que la cantidad de secreción varía según el autor entre 1000 y 2000 mililitros en 24 horas. Una afectación clínica y el desarrollo de una insuficiencia renal por la pérdida de agua, sodio y magnesio, así como posteriormente una malnutrición, son muy probables en cantidades superiores a 2000 ml. Un enfoque útil para reducir las tasas de reingreso hospitalario debido a deshidratación es el uso de vías de tratamiento estandarizadas:
- Formación de pacientes,
- garantía del autocuidado,
- documentación y control de la ingesta y excreción después del alta hospitalaria,
- asesoramiento nutricional,
- el acompañamiento y cuidado ambulatorio por terapeutas estomales, así como
- citas de control ambulatorias tempranas.
Si existe refractariedad al tratamiento, debería comprobarse la posibilidad de una reubicación temprana de la ileostomía de doble cañón, lo que es posible con seguridad al demostrar una curación primaria de la anastomosis después de resección de recto [9].
Reubicación del estoma
Para tratar o eliminar complicaciones del estoma, es importante considerar la posibilidad de la reubicación (ileostomía de doble cañón) o de la reanastomosis (descendostomía/sigmoidostomía terminal). La reubicación de una ileostomía protectora es por regla general simple, pero también puede ser difícil debido a adherencias. Más exigente es una reanastomosis después de una operación de Hartmann, la letalidad y morbilidad son comparativamente altas. Normalmente, la reanastomosis se realiza abierta, sin embargo, es técnicamente factible realizar la reconexión después de una operación de Hartmann previa de forma laparoscópica [23].
Los estudios muestran que la reubicación de una ileostomía temporal puede realizarse de forma temprana y segura a más tardar 12 semanas después de la colocación. Sin embargo, la latencia entre colocación y reubicación es frecuentemente más larga y en entre el 9 y el 57 % de los pacientes no se produce reubicación alguna [11, 16, 18, 46]. Una edad más avanzada del paciente, un índice de masa corporal más bajo, una comorbilidad aumentada, la presencia de un estoma terminal y una radioterapia neoadyuvante se mencionan todos como factores independientes para la reubicación ausente [11, 12, 26]. Una enfermedad tumoral progresiva, complicaciones durante la intervención primaria y especialmente una insuficiencia anastomótica son otras causas para dejar el estoma [16, 28].
Hasta ahora no hay recomendaciones en la literatura para el momento óptimo de la reubicación de una ileostomía y el manejo difiere mucho según la clínica [32]. Adherencias inflamatorias entre intestino y pared abdominal, así como entre las asas intestinales, dificultan un cierre temprano del estoma 10 a 14 días después de la colocación. Según la experiencia, las adherencias inflamatorias necesitan al menos 6 a 10 semanas hasta su regresión, lo que justifica la recomendación de planificar la reubicación aproximadamente 3 meses después de la colocación del estoma.
Algunos estudios mostraron que en pacientes seleccionados que se recuperaron rápidamente después de la operación primaria, el estoma pudo reubicarse ya 1 a 2 semanas más tarde, sin aumentar la morbilidad o mortalidad, lo que tuvo un efecto favorable en la calidad de vida y posibles complicaciones del estoma [9, 15]. En principio, el período entre la colocación del estoma y la reubicación debería mantenerse lo más corto posible. La reubicación presupone la demostración de una curación completa de la anastomosis distal mediante endoscopia e imagen, también el paciente debe haberse recuperado suficientemente.
Un estudio prospectivo aleatorizado investigó en pacientes con quimioterapia adyuvante en carcinoma de recto después de resección anterior profunda el momento pronóstico favorable de la reubicación del estoma [42]. Como muy pronto 6 meses después de la resección de discontinuidad debería reubicarse una colostomía. Si se produce una peritonitis grave, debería esperarse entre 9 y 12 meses para garantizar que los pacientes se hayan recuperado suficientemente y que la extensión de las adherencias potenciales sea lo más baja posible.
Algunos grupos de trabajo informaron de un aumento de las tasas de complicaciones con un retraso más largo entre la colocación del estoma y la restauración de la continuidad, lo que se debe entre otras cosas a una atrofia del muñón rectal y las dificultades técnicas asociadas [36, 41, 48]. Sin embargo, el estado clínico y nutricional del paciente mejora con una reanastomosis retrasada, lo que lleva a menos complicaciones, como se mostró en varios estudios [6, 36].
Estoma de doble cañón: En cuanto a la morbilidad, las suturas manuales y con grapadora son equivalentes. La anastomosis con grapadora parece estar asociada a un tiempo operatorio más corto y a una tasa de obstrucción postoperatoria más baja, pero también a costes más altos [27, 29]. En comparación con la anastomosis lado a lado, en la anastomosis mano a mano end-to-end se determinó una morbilidad más alta y una duración de estancia hospitalaria más larga [39]. La base de datos sobre el cierre cutáneo después de la reubicación de ileostomía muestra que la sutura cutánea en bolsa de tabaco se comporta significativamente mejor en cuanto a complicaciones sépticas de la herida que el cierre cutáneo lineal, sin diferencias en la tasa de hernias cicatriciales, el tiempo operatorio, la duración de la estancia hospitalaria y la calidad de vida de los pacientes [17, 40].
Situación de Hartmann: Una revisión con datos de 450 operaciones para el procedimiento laparoscópico en la restauración de la continuidad ha dado en comparación con la relaparotomía una morbilidad más baja y una estancia hospitalaria más corta, lo que significa que el procedimiento laparoscópico puede utilizarse como alternativa segura con la experiencia correspondiente [45]. Una reanastomosis puede realizarse con morbilidad baja y especialmente baja insuficiencia anastomótica tan pronto como los pacientes se hayan recuperado suficientemente [19, 31]. Por regla general, después de la resección de discontinuidad sigmoidea puede realizarse una restauración de la continuidad después de que se haya movilizado la flexura izquierda y en su caso se haya realizado una ligadura de la A. y V. mesentérica inferior. En algunos casos es necesario una resección posterior del colon transverso incluyendo la A. y V. cólica media con ascendorrectostomía para garantizar una anastomosis sin tensión. La necesidad de una ileostomía temporal de doble cañón debe comprobarse según el estado general y nutricional del paciente.