Gestión perioperatoria - Resección del recto según Hartmann

• Diverticulitis sigmoidea perforada con peritonitis fecal (Clasificación de la Enfermedad Diverticular (CDD) Tipo 2c2) o en inmunosupresión
• Carcinoma de recto perforado con peritonitis fecal
• Carcinoma de (sigma-)recto con incontinencia fecal preexistente
• Insuficiencia anastomótica postoperatoria después de resecciones de colon/recto con peritonitis fecal

En el ejemplo se trata de un carcinoma de recto de asiento bajo con perforación cubierta y absceso. Debido a una incontinencia fecal preexistente se indica la resección de discontinuidad con muñón de Hartmann profundo.

• Comorbilidad grave

Operabilidad limitada p. ej. por enfermedad pulmonar grave, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, etc.; si esta comorbilidad representa una contraindicación para la operación, debe verificarse individualmente.

• Infiltración del esfínter o distancia de seguridad insuficiente entre el borde inferior del tumor y el borde de resección distal

Aquí se debe realizar una extirpación abdominoperineal del recto.

Laboratorio: hemograma, PCR, coagulación, creatinina, electrolitos, grupo sanguíneo, prueba de detección de anticuerpos, posiblemente CEA

En diverticulitis sigmoidea perforada: TC de abdomen/pelvis con administración de MC i.v. y rectal

En carcinoma perforado: TC de abdomen/pelvis con administración de MC i.v. y rectal     

En insuficiencia anastomótica postoperatoria: TC de abdomen/pelvis con administración de MC i.v. y rectal     

En sospecha de carcinoma y función esfinteriana restringida anamnésicamente:

• Examen clínico incl. examen rectal digital. Esto permite en un tumor rectal ya una evaluación de la altura del tumor y su movilidad respecto al entorno. 
• Rectoscopia rígida para determinar la distancia borde inferior del tumor – línea anocutánea;
• Colonoscopia con tomas de muestras para confirmación histológica (obligatoria) Nota: Si una colonoscopia no es posible preoperatoriamente debido a una estenosis no pasable, esta debe realizarse 3-6 meses postoperatoriamente.
• TC de abdomen/tórax ,  RM de pelvis para estadificación, posiblemente endosonografía, RM de hígado o ecografía de hígado con MC
• Medición de la función esfinteriana (clínica y/o manométrica) para objetivación de la función esfinteriana

En las situaciones de emergencia (perforación), la fase preoperatoria debe mantenerse lo más corta posible, ya que la duración hasta el saneamiento operativo determina decisivamente la letalidad de la intervención.

Inicio temprano de una terapia antibiótica (en caso de perforación inmediatamente después del diagnóstico); elección individual de los antibióticos dependiendo de factores endógenos (p. ej. inmunosupresión) y disposicionales (p. ej. peritonitis postoperatoria contaminada; «second hit»)

En caso de OP electiva:

• • Información escrita del paciente
  • Aclaración de la operabilidad, en su caso, consulta con otros departamentos especializados para la evaluación consultiva de la operabilidad.
  • Presentación anestesiológica
  • Conversación de información respecto al cuidado del estoma y marcaje de un sitio de paso del estoma
  • Afeitado del área operatoria
  • Provisión de conservas de sangre

• Infección de herida/absceso intraabdominal/infección
• Hemorragia posoperatoria
• Trombosis/embolia
• Lesión de estructuras intraabdominales, en particular uréter, bazo
• Trastorno de la vejiga urinaria y función sexual
• Limitación de la continencia fecal en reconexión planificada
• en su caso, discusión y documentación de una posible ampliación de la operación según los hallazgos (p. ej., hacia la extirpación abdominoperineal del recto en carcinoma de localización muy baja)

• Anestesia con intubación y – si es posible
• catéter peridural torácico PDK (¡Sepsis como contraindicación!)
• Normotermia (calentar a los pacientes)

• Posición de Goligher (posición de litotomía en conchas para piernas acolchadas), en su caso también posicionamiento primario en decúbito supino (¡si se excluye el abordaje transanal!)
• ambos brazos adosados

• Cirujano a la derecha del paciente
• 1. Asistente a la izquierda del paciente
• 2. Asistente entre las piernas
• Enfermera instrumentista de quirófano a la izquierda del paciente, hacia los pies del 1. asistente
• El cirujano y el 1. asistente pueden intercambiar lados si es necesario (preparación en la pelvis menor)
• En la movilización de la flexura izquierda, 2. asistente a la izquierda del paciente, hacia la cabeza del 1. asistente

• Lámina anular
• Retractor autoestático, p. ej. separador Mercedes (Aesculap)
• dispositivo quirúrgico curvo de sutura con grapas o Endo-GIA para la transección del recto
• Drenaje Blake (Ethicon)

Analgesia postoperatoria:

Analgésicos sistémicos (adicionales al PDK) considerando las alteraciones existentes en la función orgánica
(especialmente riñón, hígado). Para la analgesia postoperatoria, siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) o siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Tratamiento médico posterior:

En caso de contaminación del sitio operatorio o del tejido subcutáneo por heces, se recomienda posiblemente la continuación de la antibioterapia. Debe garantizarse un seguimiento permanente tanto de enfermería como médico para cada portador de estoma. A través del contacto con grupos de autoayuda (p. ej. ILCO: asociación de autoayuda de personas con un estoma, el nombre ILCO se forma por las letras iniciales de Ileum (intestino delgado) y Colon (intestino grueso)) se puede eliminar el miedo de los pacientes a una vida con estoma desde la perspectiva de los afectados.

Profilaxis de trombosis:

En ausencia de contraindicaciones, debido al alto riesgo de tromboembolia, además de medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, posiblemente adaptada al riesgo de disposición, durante al menos 2, posiblemente hasta 6 semanas. A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas). Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización:

Movilización inmediata. Reanudación paso a paso de la carga física hasta la carga completa.

Fisioterapia:

Fisioterapia y ejercicios respiratorios

Construcción de la dieta:

En ausencia de atonía, náuseas y vómitos, comenzar con beber y p. ej. dos yogures el día de la operación. En caso de tolerancia, construcción inmediata de la dieta hasta la dieta deseada.

Regulación de las heces:

Posiblemente laxantes a partir del 2.º día; en caso de parálisis intestinal 3×1mg Neostigmina (lentamente durante aprox. 2 h; CAVE uso off-label) y 3x 10mg Metoclopramida cada uno como infusión corta i.v..

Incapacidad laboral:

Adaptada individualmente – según la indicación operatoria. Los trabajos con mayor carga física son generalmente inadecuados para un portador de estoma debido al riesgo de prolapso y hernias.

Cuidado del estoma: 

Aprendizaje de las técnicas de vaciado/limpieza. Entrenamiento de las parejas. Aseguramiento de un buen suministro de estoma en casa, p. ej. a través de servicios de enfermería móvil. Apoyo a través de organizaciones de pacientes (p. ej. ILCO).

Irrigación del estoma en colostoma distal (descendente o sigmoide): Lavado intestinal regular a través del estoma con evacuación consecutiva del contenido intestinal. Para el lavado se introduce agua del grifo a temperatura corporal en una cantidad de 15 ml/kg de peso corporal (es decir, 1-1,5 l) en el intestino a través de una bolsa disponible en el comercio con accesorios. En el caso ideal, esto conduce a un intervalo libre de excreción de 24 - 48 h. Durante este tiempo, el estoma se puede cubrir con una tapa o minibolsa y así aumentar la libertad de movimiento. Debido a la evacuación simultánea de gases intestinales, no se esperan flatulencias durante 8-10 h.