Anatomie - Tiroidectomía de completación con disección parcial de ganglios linfáticos centrales izquierdos

Situado entre el borde anterior del M. sternocleidomastoideus, la mandíbula y la fosa yugular, el triángulo cervical anterior en la vecindad del hueso hioides contiene la musculatura supra- e infrahioidea, vasos, nervios y la glándula tiroides. Para la tiroidectomía son de los músculos infrahioideos posiblemente el situado medialmente

• M. sternohyoideus (esternón → hueso hioides) y debajo de él el
• M. sternothyroideus (esternón → cartílago tiroides del laringe) así como más lateral el
• M. omohyoidus (escápula → tendón intermedio → hueso hioides)

de importancia, ya que cubren parcialmente la glándula tiroides y deben ser desplazados lateralmente intraoperatoriamente.

Vasos sanguíneos
La A. carotis communis se divide en el borde superior del cartílago tiroides a la altura de su seno carotídeo (receptores para la presión arterial y quimiorreceptores para gases sanguíneos) en sus ramas interna y externa y discurre previamente inmediatamente lateral en la vaina carotídea junto a la tráquea y el esófago hacia craneal. Aquí toca como gran vaso los lóbulos tiroideos derecho e izquierdo. Del seno sigmoide del cráneo surge la V. jugularis interna, que recoge la sangre del cráneo y cuello, dirigiéndose hacia caudal inicialmente adosada a la A. carotis interna en la vaina carotídea, luego discurre más lateral y envuelve lateralmente la A. carotis communis así como el N. vagus (N. X).

Nervios
Además del N. vagus y su rama superior al laringe (N. laryngeus superior → M. cricothyroideus anterior, así como mucosa mitad superior del laringe) se encuentra en la zona de la glándula tiroides lateralmente, descendiendo desde arriba, la ansa cervical profunda (radix superior e inferior, de C1-C3) para la inervación de los tres músculos mencionados del triángulo cervical anterior y el N. transversus colli (de C2/3, inervación cutánea, platisma).

Capas fasciales
En el triángulo cervical anterior se encuentran bajo la piel varias capas fasciales (todas pertenecientes a la fascia cervical), que presentan ciertas particularidades:

• la superficial lamina superficialis envuelve todas las estructuras cervicales excepto el platisma y envuelve por separado el M. sternocleidomastoideus y dorsalmente el M. trapezius (N. accessorius XI),
• la media lamina praetrachealis envuelve la musculatura infrahioidea y la
• profunda lamina praevertebralis discurre entre esófago y columna vertebral fuera del área operatoria.

La glándula tiroides/paratiroides y la tráquea poseen igualmente, como el haz vasculonervioso lateral (A. carotis, V. jugularis interna y N. vagus), además sus propias fascias orgánicas. Por la disposición de las fascias cervicales resultan compartimentos envueltos por ellas y entre ellos espacios huecos (espacios), que se extienden hasta el mediastino y representan vías potenciales de infección.

La glándula tiroides impar (Glandula thyreoidea) pertenece, al igual que las 4 glándulas paratiroides (Glandula parathyreoidea), a los órganos endocrinos. Se encuentra en la región anterior del cuello, caudal y lateral al cartílago tiroides, y está compuesta por un lóbulo izquierdo y uno derecho, así como un istmo que conecta ambos lóbulos. Los lóbulos cubren las porciones superiores laterales de la tráquea, así como el cartílago cricoides y tiroides desde delante, el istmo se encuentra en el medio a la altura del 2.º/3.º anillo traqueal. El órgano posee una envoltura fibrosa propia (Capsula fibrosa) y está cubierto ventrolateralmente por la musculatura infrahioidea (M. sternohyoideus, M. sternothyroideus y M. omohyoideus) así como por la lámina pretraqueal. Debido a su desarrollo embrionario y su descenso (a través del conducto tirogloso) desde la base de la lengua (Foramen caecum) hasta su localización posterior descrita, pueden permanecer quistes o conductos hasta el Foramen caecum, así como porciones glandulares funcionales (p. ej., como Lobus pyramidalis), en este trayecto.

Irrigación sanguínea
Arterias de la A. carotis externa (→ A. thyreoidea superior) y de la A. subclavia a través del truncus thyrocervicalis (→ A. thyreoidea inferior) irrigan con ramas anteriores y laterales/posteriores más pequeñas la glándula tiroides. De forma inconstante, pero digna de atención, se acerca directamente desde el arco aórtico o el truncus brachiocephalicus desde abajo la A. thyreoidea ima a la glándula. El drenaje sanguíneo, que en este órgano endocrino tiene importancia sistémica, discurre a través de vasos con nombres similares (V. thyreoidea superior y media → V. jugularis interna, V. thyreoidea inferior → V. brachiocephalica).

Vasos linfáticos y nervios
El drenaje linfático de la glándula tiroides se produce paratraqueal, así como hacia los ganglios linfáticos cervicales profundos. Se debe prestar especial atención intraoperatoria al N. laryngeus recurrens (del N. vagus X, que discurre a la derecha alrededor de la A. subclavia, a la izquierda alrededor del arco aórtico). Asciende en el surco entre la tráquea y el esófago hacia craneal hasta la laringe, para irrigar allí, además de la inervación sensitiva de la mucosa de la mitad inferior de la laringe, todos los músculos laríngeos excepto el M. cricothyroideus anterior («Anticus»).

En la tiroidectomía existe, debido a la estrecha proximidad espacial, el riesgo de lesionar estructuras como el N. laryngeus recurrens y las glándulas paratiroideas en la parte posterior del órgano, pero también porciones del tronco simpático o vasos y nervios en las proximidades de la A. carotis communis.

Las glándulas paratiroides pareadas, de tamaño apenas como una lenteja, se encuentran entre la cápsula fibrosa y la cápsula externa en la superficie posterior de ambos lóbulos tiroideos, ocasionalmente también están incrustadas en el tejido tiroideo. Las glándulas paratiroides superiores suelen estar a la altura del borde inferior del cartílago cricoides, las inferiores a la altura del 3.º – 4.º cartílago traqueal.

El número y la localización de los corpúsculos epiteliales varían considerablemente, en el 95% de los casos hay 4 o más. Se pueden encontrar por encima y por debajo de la glándula tiroides en el tejido conectivo cervical. Desplazamientos craneales hasta la altura del hueso hioides y caudales hasta el mediastino superior ocurren.

La arteria tiroidea inferior es en más del 80% el vaso sanguíneo que suministra a las glándulas paratiroides. El resto se suministra a través de la arteria tiroidea superior, así como de ramas que surgen de las anastomosis entre las dos arterias tiroideas.

La función de la glándula paratiroides consiste principalmente en la formación y secreción de parathormona (PTH), un polipéptido compuesto por 76 aminoácidos.

La parathormona regula el metabolismo del calcio mediante el aumento de la reabsorción renal en el túbulo distal. La liberación de PTH está determinada principalmente por el nivel de calcio sérico. La hidroxilación en el riñón de 25-colecalciferol a 1,25-dihidroxicolecalciferol, el metabolito activo de la vitamina D3, está controlada por PTH y regula la absorción intestinal de calcio y fosfato.

La mayor parte del calcio sérico está unida a albúmina (80%), pero solo la fracción libre, el calcio ionizado, es de importancia fisiológica. La unión del calcio a la albúmina depende del pH y se fortalece por la alcalosis.

PTH, a través del control del metabolismo del calcio en el hueso, también tiene una influencia directa en los niveles séricos de fosfato y magnesio.