Anatomie - Hybrid-NOTES - Colecistectomía

El conducto biliar transporta el líquido biliar desde el hígado hasta el duodeno (duodeno). De esta manera, el líquido biliar contribuye a la digestión de alimentos ricos en grasas. Las vías biliares comienzan intrahepáticamente con el conducto hepático derecho e izquierdo (D. hepaticus dexter et sinister), que descienden del hígado. En su confluencia, estos dos conductos forman el Ductus hepaticus communis. En el curso posterior de este conducto hacia el duodeno, se une el Ductus cysticus, que proviene de la vesícula biliar (Vesica biliaris). Ambos juntos forman ahora el Ductus choledochus, que desemboca en el duodeno. La Papilla duodeni major (papila de Vater) representa un esfínter que regula el flujo de bilis desde el D. choledochus hacia el duodeno.

 

El suministro arterial de la vesícula biliar se produce en el 75 % a través de una única A. cystica, que se origina en la A. hepatica derecha que discurre dorsal al D. hepaticus dexter (véase fig. arriba). En los casos restantes, la A. cystica se origina en otras ramas de las arterias hepáticas o también de la A. gastroduodenalis y discurre ventral al D. hepaticus comm., o bien discurren varias ramas arteriales hacia la vesícula biliar. Por lo tanto, si durante la operación se produce un sangrado confuso, este suele detenerse mediante compresión de la A. hepatica en el Lig. hepatoduodenale o tras colocar una pinza vascular supraduodenal (llamado maniobra de Pringle). ¡Un sangrado persistente puede indicar una arteria hepática accesoria procedente de la A. mesenterica superior!

Las anomalías del D. cysticus son menos frecuentes que las variaciones vasculares, pero de mayor importancia en cuanto al riesgo de lesiones del D. choledochus. El D. cysticus puede desembocar en cualquier punto del sistema de conductos biliares, incluida la papila. En consecuencia, la longitud del D. cysticus varía, pudiendo ser muy corto o ausente, discurrir en espiral por delante o por detrás del D. hepaticus comm. o compartir una pared común con él (duplicatura del D. choledochus). Además, pueden desembocar conductos biliares accesorios procedentes del hígado en el D. cysticus, la vesícula biliar o el D. hepaticus derecho. Si el D. cysticus no es claramente visible, existe la posibilidad de abrir la vesícula biliar y sondar el conducto desde el interior. Alternativa: ¡en caso de situaciones poco claras, colangiografía intraoperatoria!

Las lesiones del D. choledochus se producen debido a anomalías anatómicas o cambios relacionados con la enfermedad. ¡Una tracción excesiva en el D. cysticus puede llevar a colocar la pinza de disección demasiado profunda, de modo que el borde del colédoco se incluye y se liga! Esto conduce entonces a la sección o estenosis del conducto biliar principal.

A través del ligamento falciforme y la inserción del ligamento redondo del hígado en la superficie diafragmática, así como la fisura sagital en la superficie visceral, el hígado se divide macroscópicamente en un lóbulo derecho mayor y un lóbulo izquierdo menor (relación de volumen aprox. 80 : 20), aunque esta división morfológica no corresponde a la estructura funcional del hígado. La división funcional del hígado está determinada por la ramificación de las estructuras portales: vena porta, arteria hepática y conducto biliar. Estas tres estructuras anatómicas se ramifican no solo en la porta hepática, sino también dentro del parénquima, en su mayoría en la misma dirección. Cada segmento hepático es completamente independiente de los otros segmentos en cuanto al suministro de sangre y al drenaje biliar, y puede ser removido quirúrgicamente sin poner en peligro la función del resto del hígado.

El término «anatomía funcional» se refiere por lo tanto a una subestructuración del hígado, que se basa en la delimitación de distritos parenquimatosos hemodinámicamente independientes y cuyo conocimiento es esencial para la estrategia operatoria en procedimientos de resección hepática.

La división funcional del hígado se basa en la ramificación portal en unidades individuales independientes entre sí, los segmentos.

Habitualmente, la vena porta se divide en el hilio hepático en un tronco principal derecho e izquierdo. El límite de estas áreas de suministro se encuentra en la línea cava-vesícula biliar («línea de Cantlie»). Mediante una nueva bifurcación del respectivo tronco de la vena porta, surge en el lado derecho un tronco anteromedial y uno posterolateral para los segmentos hepáticos V/VIII y VI/VII, respectivamente. El tronco principal izquierdo se extiende transversalmente hacia la izquierda y luego como pars umbilikalis hacia anterior y termina en el sitio de inserción del lig. teres hepatis en el llamado Recessus rex. El tronco principal portal izquierdo emite ramas para los dos segmentos laterales izquierdos II y III, así como para los segmentos medianos IVa e IVb. Una posición especial ocupa el lóbulo caudado, ya que puede recibir afluentes fuertes del tronco principal portal izquierdo y también del derecho.

Según Couinaud, se distinguen ocho segmentos hepáticos portales venosos, que comenzando con el lóbulo caudado como segmento I se numeran en el sentido de las agujas del reloj:

Segmento I	Lóbulo caudado
Segmento I/II/III	lóbulo hepático izquierdo lateral
Segmento IV	sector paramediano izquierdo (lóbulo cuadrado)
Segmento I/II/III/IV	mitad izquierda del hígado
Segmento V/VIII	sector paramediano derecho
Segmento VI/VII	sector lateral derecho
Segmento V/VI/VII/VIII	mitad derecha del hígado

El hígado está atravesado en dirección caudocraneal por tres troncos venosos principales, a saber, la vena hepática derecha, media e izquierda, que dividen el hígado en un total de cuatro sectores hepáticos. La vena hepática izquierda drena casi exclusivamente el lóbulo hepático lateral izquierdo y se une generalmente poco antes de su desembocadura en la vena cava con la vena hepática media, que discurre a lo largo de la línea cava-vesícula biliar. La vena hepática derecha discurre entre los segmentos posterolaterales y anteromediales. El lóbulo caudado dispone de un drenaje venoso independiente, que consiste en múltiples venas pequeñas que desembocan directamente en la vena cava hacia dorsal, las llamadas venas de Spieghel.

Los hilia portales de los segmentos hepáticos II, III y IV se encuentran extrahepáticos y pueden prepararse con relativa facilidad en la sección anterior de la fisura umbilical izquierda. Los hilia de los segmentos hepáticos del lado derecho se encuentran intrahepáticos. Excepciones ocurren ocasionalmente y afectan principalmente al segmento VI. Aún más variable que la anatomía de la vena porta es la de las venas hepáticas.

Variantes

Sistema de la vena porta

• Las anomalías de la bifurcación de la vena porta afectan casi siempre al tronco principal portal derecho
• Trifurcación de la vena porta: falta el tronco principal derecho, en su lugar hay dos ramas para los dobles segmentos derechos V/VIII y VI/VII (Fig. 1a); ocasionalmente, una de las ramas derechas también puede originarse del tronco principal portal izquierdo (Fig.1b)
• Las variantes del sistema de la vena porta izquierda afectan raramente al tronco principal, sino casi siempre a la división: varias ramas portales pequeñas en lugar de dos ramas segmentarias IVa/IVb, ocasionalmente también rama intermediaria adicional entre las ramas segmentarias II y III

Fig. 1a y 1b: PV = portal vein (vena porta), LPV = left portal vein, RA = rama portal anterior derecha, RP = rama portal posterior derecha

Venas hepáticas

• Las variantes de las venas hepáticas son más frecuentes que las del sistema de la vena porta
• Las desviaciones de los sectores hepáticos descritos por Couinaud afectan especialmente a los territorios de las venas hepáticas derecha y media

La arteria hepática común surge del tronco celíaco, en raros casos tiene su origen directamente de la aorta o de la arteria mesentérica superior. Después de dar la arteria gastroduodenal, la arteria hepática propia se divide en el hilio hepático en la arteria hepática derecha e izquierda. No es infrecuente encontrar ramificaciones extrahepáticas adicionales, como por ejemplo la arteria para el segmento IV, que suele originarse poco antes de la fisura umbilical de la arteria hepática izquierda.

Variantes

• Las desviaciones del tipo de distribución normal se encuentran en el 30 % de los casos
• las variantes anatómicas más frecuentes son una arteria hepática propia o accesoria de la A. mesentérica superior (Fig. 2a-b) o de la A. gástrica izquierda (Fig. 2c-d)
• ocasionalmente se presentan ambas variantes juntas (Fig. 2e)

La porción extrahepática del ductus hepaticus sinister mide aproximadamente 3-5 cm de largo y se origina en la fisura umbilical a partir de la unión de los dos conductos de los segmentos II y III. Proximal a este punto de unión, generalmente se incorpora el conducto biliar del segmento IV.

El ductus hepaticus dexter es muy corto, de apenas 1 cm, y recibe la secreción biliar de los segmentos V, VI, VII y VIII a través de una rama anterior y una posterior. Ocasionalmente, el ductus hepaticus derecho puede estar ausente.

Variantes

Ductus hepaticus sinister

• la variante más frecuente (aprox. 25 %) y clínicamente más relevante es una desembocadura común del conducto biliar del segmento IV con los conductos biliares de los segmentos II/III (Fig. 3a)
• en resecciones laterales izquierdas, donaciones de hígado vivo correspondientes y en el splitting hepático, puede producirse fácilmente una alteración del drenaje biliar del segmento IV

Ductus hepaticus dexter

• ocasionalmente muy corto o ausente, de modo que los pedículos anterior y posterior para los dobles segmentos V/VIII o VI/VII surgen directamente del ductus hepaticus communis (Fig. 3b); en ese caso falta una bifurcación hepática típica

Fig. 3b a 3g: rp = conducto biliar posterior derecho, ra = conducto biliar anterior derecho, dhs = ductus hepaticus sinister

Variantes de desembocadura

• Desembocadura del conducto biliar posterior directamente en el ductus cysticus, hepaticus communis o choledochus (Fig. 3c-d)

• Desembocadura del conducto biliar anterior y mucho más frecuentemente del posterior derecho en el ductus hepaticus izquierdo (Fig. 3e-g)
• importante en la hemihepatectomía izquierda: una sección accidental puede llevar a fugas biliares pronunciadas y colestasis segmentales en el lóbulo hepático derecho

El hígado dispone de dos vías de drenaje linfático:

1. En su mayor parte (90 %) la linfa del hígado fluye hacia los ganglios linfáticos en la porta hepática y desde allí a través de los nodi lymphatici coeliaci hacia el truncus intestinalis.
2. La segunda vía de drenaje (10 %) afecta al área superficial de la facies diaphragmatica y del área nuda. La linfa llega a través del diafragma a los nodi lymphatici phrenici superiores y a través de las vías linfáticas mediastinales al ángulo venoso derecho.