NOTES («natural orifice transluminal endoscopic surgery») es una técnica de cirugía mínimamente invasiva, en la que con el fin de reducir el trauma de acceso se utilizan exclusivamente orificios corporales naturales como la boca, la vagina o el recto como portal al interior del cuerpo. Si la técnica NOTES se combina con otros métodos (p. ej. NOTES + laparoscopia clásica o SILS), se denomina técnica Hybrid-NOTES o NOSE («natural orifice specimen extraction»), en la que solo se realizan pasos operativos individuales a través del acceso NOTES, como p. ej. la introducción de un aparato de grapado o la extracción de un preparado. Por lo demás, en la técnica híbrida la intervención se realiza como en la laparoscopia convencional habitual. Las principales ventajas de ambas técnicas radican en los menores dolores postoperatorios, una reconvalecencia más rápida, menos complicaciones de heridas y hernias cicatriciales [4, 11, 13].
El término NOTES fue acuñado por Antonie Kallo de Baltimore en el año 2004 para una peritoneoscopia transgástrica [6]. La primera colecistectomía transvaginal en humanos se publicó como informe de caso en 2007 [10]. En el mismo año, Zornig et al. describieron la primera colecistectomía transvaginal con instrumentación rígida en técnica Hybrid-NOTES en Alemania [15] e informaron al año siguiente ya sobre una serie de 20 pacientes [14]. La primera sigmoidectomía NOTES se realizó en 2007 por Whiteford et al. en un modelo de cadáver [12]. En 2009, Leroy et al. informaron sobre una sigmoidectomía NOTES combinada transgástrica y transanal en un cerdo, que sobrevivió a la intervención [9].
Bases de datos NOTES
La cirugía NOTES, cuyo aprendizaje exige a los laparoscopistas experimentados solo una curva de aprendizaje plana, se desarrolló en pocos años desde modelos animales hasta la aplicación clínica. Se crearon bases de datos en línea como el «German Registry for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (GNR)» o el «EURO-NOTES Clinical Registry for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (ECR)» [1], en las que las clínicas pueden ingresar sus resultados y contribuir a la implementación segura de las técnicas NOTES. En el registro NOTES nacional de la Sociedad Alemana de Cirugía General y Visceral (DGAV) se han registrado actualmente 4270 pacientes (a fecha de 14.01.2017).
Técnica NOTES transgástrica y transvaginal
La técnica NOTES transgástrica se ha abandonado entretanto. Las razones son, entre otras, problemas para mantener el neumoperitoneo y la extracción de preparados más grandes a través del esófago. Como particularmente problemático se presenta el cierre seguro de la gastrostomía, que está asociado a una morbilidad potencialmente alta [2]. En una revisión de la literatura de 2012, Coomber et al. informaron sobre 61 pacientes que se sometieron a una intervención transgástrica (35 colecistectomías y 26 apendicectomías). Con un 24 % después de colecistectomía y un 21,4 % después de apendicectomía, la morbilidad fue mucho más alta que el 4 – 10 % después de la operación laparoscópica clásica [5].
La gran mayoría de las intervenciones NOTES son procedimientos transvaginales, que a diferencia de las intervenciones transgástricas presentan un perfil de seguridad sólido [2]. La colpotomía y la introducción de instrumentos se realizan bajo visión y las intervenciones ginecológicas transvaginales en la pelvis menor realizadas desde hace más de 120 años muestran que las infecciones y las hernias ocurren muy raramente. La dilatabilidad de la pared vaginal permite la introducción de aparatos de trabajo con diámetro mayor, así como la extracción de preparados más grandes [3].
El espectro de las intervenciones NOTES transvaginales abarca la colecistectomía, apendicectomía, nefrectomía, sigmoidectomía, entretanto también esplenectomías, resecciones hepáticas y la gastrectomía en manga en la cirugía de la obesidad [5]. Según el registro NOTES nacional de la Sociedad Alemana de Cirugía General y Visceral (DGAV), en 2015 la gran mayoría de las intervenciones, con casi el 88 %, afectaron a enfermedades de la vesícula biliar [7].