Gestión de hemorragias intra y postoperatorias en la cirugía hepática electiva
Las resecciones hepáticas están asociadas con un riesgo significativo de hemorragia, ya que el hígado, aunque solo representa el 2-3 % del peso corporal de un adulto, recibe alrededor del 25 % del gasto cardíaco.
Entre las indicaciones principales de la cirugía hepática electiva se encuentra la resección de lesiones ocupantes de espacio malignas y benignas, cuya tasa de mortalidad es claramente inferior a < 4 % en comparación con las intervenciones urgentes en el hígado tras traumatismo abdominal (tasa de mortalidad superior al 50 %) [1, 30]. Aunque la pérdida de sangre intraoperatoria en intervenciones hepáticas electivas es baja en comparación con el traumatismo hepático, junto con otros factores como la duración de la operación, la necesidad de transfusiones y la extensión de la resección, se cuenta entre los principales predictores en cuanto a la mortalidad y morbilidad postoperatorias [6].
Las causas de problemas de hemorragia en la cirugía hepática electiva son multifactoriales. Así, los daños preexistentes en el parénquima hepático provocan una alteración en la síntesis de factores de coagulación e inhibidores [12], que se intensifica postoperatoriamente por la pérdida adicional de tejido hepático inducida por la operación. También una quimioterapia preoperatoria puede provocar alteraciones relevantes en la función hepática. Ejemplos son la esteatohepatitis tras terapia con irinotecán [7] y la obstrucción sinusoidal tras terapia con oxaliplatino [31].
La evaluación preoperatoria del riesgo operatorio individual resulta frecuentemente difícil. Parámetros de laboratorio como el INR, la bilirrubina y la albúmina permiten una valoración de la capacidad de síntesis del hígado, pero son poco significativos para la evaluación de la reserva funcional. La evaluación por imagen de la textura del parénquima hepático (ecografía, TC, RM) no permite una estimación segura de la función hepática preoperatoria. Para la estimación de la reserva funcional hepática pueden ser útiles pruebas de función hepática como, p. ej., LiMAx («capacidad máxima de función hepática») [33]. La prueba LiMAx es una prueba dinámica de aliento con C13 específica del hígado, que se basa en el metabolismo de 13C-metacetina por el sistema del citocromo P450-1A2 específico del hígado y refleja el rendimiento hepático actual en el momento de la medición.
Además de la calidad del parénquima, para la pérdida de sangre intraoperatoria en la cirugía hepática, además de la extensión de la resección, la técnica de resección también juega un papel decisivo. Así, los instrumentos electroquirúrgicos con sellado simultáneo del tejido permiten un corte casi libre de hemorragia del parénquima hepático, por lo que las hemorragias intraoperatorias graves se han podido reducir a un porcentaje muy bajo.
El manejo anestésico también tiene una influencia significativa en las complicaciones hemorrágicas intraoperatorias. Una presión venosa central (PVC) alta o una presión arterial pulmonar (PAP) elevada pueden aumentar significativamente la tendencia a la hemorragia y tener consecuencias negativas para la regeneración hepática postoperatoria, por lo que la evaluación preoperatoria de enfermedades cardiovasculares y pulmonares juega un papel importante en cuanto a la prevención de complicaciones hemorrágicas.
Técnicas quirúrgicas
La «Sharp-Transsection», es decir, el corte del tejido hepático con tijeras, se cuenta entre los métodos más antiguos [32]. Tien-Yu Lin describió en 1958 alternativamente la técnica manual «Finger-Fracture» (digitoclasia) [35]. En esta técnica, el parénquima hepático se rompe primero entre dos dedos, hasta que solo quedan estructuras de conductos biliares y vasculares, que se tratan con clips, ligaduras y diatermia. Según estudios retrospectivos de los años 80, la técnica «Finger-Fracture» es significativamente superior a la «Sharp-Transsection» en cuanto a la pérdida de sangre intraoperatoria, pero hoy en día ya no se aplica [21]. Un desarrollo posterior de la técnica «Finger-Fracture» es el método «Clamp-Crush», en el que se utiliza una pinza para la disección del parénquima [15].
Mucho más rápido y asociado con menos pérdida de sangre es la disección del tejido hepático mediante dispositivos mecánicos de grapado vascular (Vascular Stapler). De manera similar a la técnica «Clamp-Crush», el tejido se corta y las estructuras vasculares se cierran simultáneamente mediante una sutura de grapas de varias filas. Estudios retrospectivos mostraron que con esta técnica es posible una reducción de la pérdida de sangre intraoperatoria de casi el 50 % en comparación con la técnica «Clamp-Crush» [27]. Sin embargo, un estudio aleatorizado reciente no mostró ninguna diferencia significativa en cuanto a la pérdida de sangre [25].
Un estudio en el que se investigó el dispositivo de sellado y disección basado en flujo de corriente bipolar («LigaSure®) no mostró ventajas significativas en cuanto a la pérdida de sangre y la morbilidad postoperatoria en comparación con la técnica «Clamp-Crush», aunque sí un consumo claramente menor de material de sutura, así como tiempos de operación considerablemente más cortos [4, 14]. También la comparación del Harmonic Scalpel®, que se basa en disección y coagulación por ultrasonido, no mostró ventajas en un estudio japonés en cuanto a la pérdida de sangre intraoperatoria en comparación con la disección «Clamp-Crush» [34].
Estudios demuestran que el Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA) reduce significativamente la pérdida de sangre intraoperatoria y la necesidad de transfusiones en resecciones hepáticas [9]. La función de CUSA se basa en la fragmentación selectiva del parénquima hepático mediante energía generada por ultrasonido con irrigación, que enfría el dispositivo y pone el tejido fragmentado en suspensión antes de aspirarlo.
En el disector de chorro de agua (Waterjet) se utiliza líquido a alta presión para la fragmentación de células hepáticas, liberando vasos y estructuras de conductos biliares del parénquima y tratándolos selectivamente. En dos estudios se pudo demostrar que el método de chorro de agua reduce significativamente la pérdida de sangre intraoperatoria, así como el tiempo de operación y de isquemia del hígado [18, 26]. En un estudio prospectivo aleatorizado, la resección del parénquima mediante chorro de agua, CUSA o Harmonic Scalpel® no mostró ventajas en comparación con la técnica «Finger-Fracture» [16]. Un metaanálisis de 2009 llega a resultados similares [23].
Suponiendo una técnica adecuada, con cada una de las técnicas de disección mencionadas se pueden realizar resecciones hepáticas con baja pérdida de sangre. Independientemente de la elección del método, que se deja a las preferencias y experiencias personales, se requiere un equipo quirúrgico experimentado y especialmente bien coordinado para reducir la pérdida de sangre y el tiempo de operación. Así, un estudio retrospectivo pudo demostrar que el «método de dos cirujanos» de disección del parénquima se correlaciona altamente significativamente con una necesidad de transfusiones reducida: un cirujano disecciona, el otro coagula [22].
Hemostáticos
Los hemostáticos son medicamentos de acción tópica de origen sintético o también biológico, que se aplican intraoperatoriamente para el sellado vascular. Tres clases de sustancias encuentran una aplicación clínica esencial: colágenos, fibrinas y cianoacrilatos.
Colágeno
- Duracol
- Biocol
- Gelfoam
- Lyostipt
- Antema
Fibrina
- Tissucol
- Tachosil
- Floseal
- Beriplast
Cianoacrilato
- Histoacryl
- Tisuacryl
- Dermabond
- Glustitch
En la cirugía hepática, los cianoacrilatos no encuentran una aplicación amplia, ya que provocan necrosis en las superficies de resección e inducen sistémicamente mediadores inflamatorios [20].
Los colágenos se aplican tanto en forma sólida (vellón de colágeno) como líquida. En forma sólida, los productos se fabrican con un recubrimiento especial que contiene factores de coagulación (p. ej., trombina) u otras sustancias antitrombolíticas (proteína C y S). En varios estudios, los colágenos mostraron la ventaja de que el efecto hemostático se inicia más rápidamente en comparación con la hemostasia convencional mediante pinza bipolar o «Argon-Beam» [3, 10]. Sin embargo, la evidencia es contradictoria, ya que otros estudios refutan las ventajas de los colágenos [37].
Las fibrinas se aplican casi exclusivamente en forma líquida. Consisten en dos componentes (fibrinógeno y cloruro de calcio), que deben mezclarse inmediatamente antes del uso. En la pérdida de sangre y la necesidad de transfusiones, no mostraron ventajas esenciales en resecciones hepáticas según estudios [5, 8].
HaemoCer™ PLUS
Representante de una nueva generación de hemostáticos es el HaemoCer™ PLUS utilizado en la película. Se trata de un polisacárido hidrófilo de base vegetal, que no solo es biocompatible, sino que también se degrada completamente en el cuerpo sin residuos en 48 horas. Al contacto con la sangre, HaemoCer™ PLUS inicia un proceso de deshidratación, de modo que se extraen los componentes líquidos de la sangre y se unen en una matriz de gel en pocos segundos. De esta manera, se produce una acumulación de fibrina, trombina, eritrocitos y plaquetas en la fuente de hemorragia, de modo que finalmente se forma un coágulo propio del cuerpo y la hemorragia se detiene. El principio de acción de HaemoCer™ PLUS se basa, por tanto, en una aceleración de la cascada de coagulación fisiológica sin influencia química o farmacéutica.
Maniobra de Pringle y Hemi-Pringle
En la maniobra de Pringle, se pinzan intraoperatoriamente la vena porta y la arteria hepática común dentro del ligamento hepatoduodenal [24]. La maniobra es posible de forma continua o intermitente. El hígado tolera un tiempo de isquemia inducido por la maniobra de 60 minutos, siempre que no existan daños graves en el parénquima [13]. Es posible dividir el tiempo total de isquemia en varios intervalos. Estudios no han mostrado diferencias en cuanto a la pérdida de sangre y la necesidad de transfusiones entre la maniobra de Pringle continua e intermitente [2].
En la maniobra de Hemi-Pringle, se pinzan las ramas de la arteria hepática y las venas porta de un lóbulo hepático que lleva los segmentos a resecar. De esta manera, se puede limitar el daño isquémico del hígado, aunque la maniobra no tiene una influencia esencial en la pérdida de sangre intraoperatoria [11, 17].
Resecciones hepáticas abiertas y mínimamente invasivas
Las primeras resecciones hepáticas mínimamente invasivas se realizaron hace 20 años, limitándose inicialmente los procedimientos a hallazgos benignos localizados periféricamente [28]. Entretanto, también son factibles resecciones más complejas por vía laparoscópica. Un metaanálisis actual de 610 pacientes en los que se resecaron metástasis hepáticas colorrectales por vía laparoscópica mostró, en comparación con pacientes resecados de forma abierta, una pérdida de sangre y una necesidad de transfusiones significativamente menores [29].
Medidas no quirúrgicas
El mantenimiento intraoperatorio de una presión venosa central (PVC) baja durante la fase de resección pertenece al estándar en la cirugía hepática moderna. La PVC se puede reducir tanto farmacológicamente como mediante un manejo restrictivo del volumen [19]. Una reducción de la PVC por debajo de 5 mm Hg mostró en varios estudios una pérdida de sangre y una necesidad de transfusiones significativamente menores, así como una influencia positiva en la mortalidad y morbilidad [19, 36].