Perioperatives Management - Resección hepática por metástasis hepática recidivante

La indicación para la resección de metástasis es una decisión individual que debe tomarse de manera interdisciplinaria junto con el paciente. En este contexto, la resección curativa R0 representa el estándar de oro de las posibilidades terapéuticas. También el orden de las medidas quirúrgicas en caso de metástasis sincrónica debe decidirse de forma individual.

En el caso demostrado, existía la sospecha de una recidiva de metástasis hepáticas en el segmento VI después de una resección de metástasis hepáticas 5 meses antes.

Las técnicas que preservan el parénquima se prefieren en la cirugía de metástasis. Las resecciones limitadas o atípicas son preferibles a las anatómicas, ya que queda más parénquima hepático, lo que es especialmente relevante en situaciones de recidiva. Las resecciones con gran pérdida de parénquima no pueden aumentar la seguridad oncológica ni la prognosis a largo plazo.

No es el ancho, sino la ausencia de tumor en el margen de resección lo que es decisivo para evitar una recidiva. Incluso una resección R1 presunta es aceptable en casos excepcionales, porque a través de la técnica de resección (aspiración/electrocoagulación del tejido hepático), a pesar de tejido tumoral detectable microscópicamente en el borde del preparado, el margen de resección en el paciente puede estar libre de tumor.

En situaciones de recidiva, la extensión de la resección y la forma de resección (atípica, anatómica) dependen de la localización y la extensión de la primera operación. En particular, debe tenerse en cuenta la anatomía vascular intrahepática alterada por la primera intervención.

A pesar de una buena imagen de corte, la diferenciación entre una lesión hepática benigna y maligna puede ser difícil.

La afectación bilobar, la manifestación tumoral extrahepática o la infiltración de vasos mayores ya no se consideran contraindicaciones. La estrategia de tratamiento óptima resulta de la extensión o del número de tumores/metástasis a operar.

En resecciones mayores (metástasis múltiples), debe calcularse el parénquima hepático restante. Lo decisivo es el volumen hepático restante después de la resección („future remnant liver volume“ = FRLV) y las estructuras vasculares necesarias para ello. Este debería ser al menos del 30% del hígado restante, pero debe calcularse considerablemente más alto en caso de hígado previamente dañado (quimioterapia, cirrosis hepática).

Si es probable que se infrinjan estos valores mediante la resección planificada, debe evaluarse la posibilidad de un acondicionamiento preoperatorio.

• Inducción de hipertrofia preop. (p. ej., PVE = embolización de la vena porta)
• División in situ/ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy)
• Resecciones en 2 o más tiempos
• Combinación con procedimientos ablativos (p. ej., RFA = ablación por radiofrecuencia)
• Resección quirúrgica secundaria después de quimioterapia neoadyuvante

Mediante la combinación de métodos quirúrgicos e intervencionistas, posiblemente con terapia sistémica, incluso hallazgos muy avanzados pueden llevarse a una resección potencialmente curativa.

Las metástasis primariamente no resecables pueden convertirse de un estadio paliativo a uno curativo mediante quimioterapia. En este caso, debe operarse tan pronto como se alcance la resecabilidad, para mantener la toxicidad de los medicamentos lo más baja posible y para reducir el problema de la localización dificultada por la regresión tumoral.

La resección simultánea con el tumor primario en metástasis sincrónicas debe intentarse en focos bien accesibles. El postulado de realizar la resección de la(s) metástasis hepática(s) en principio después de 2-3 meses no puede mantenerse así.

• Restricción de la función hepática con función residual insuficiente, cirrosis Child-B/C

La evaluación de la reserva funcional de un hígado cirrótico es difícil. Además del estado general físico y del Child-Pugh-Score es la gravedad de la hipertensión portal de importancia decisiva. Los parámetros más importantes para una función hepática postoperatoria suficiente son un bilirrubina normal y un gradiente de presión venosa hepática de < 10 mmHg. Indicadores del grado de hipertensión portal son el tamaño del bazo, la presencia de varices esofágicas y el recuento de plaquetas (Cave: < 100.000/μl).

• No hay volumen hepático residual suficiente (< 30%)

La causa más importante de la mortalidad perioperatoria después de la resección hepática es la insuficiencia hepática. La evaluación del riesgo tiene por lo tanto una importancia decisiva, ya que las posibilidades terapéuticas en caso de insuficiencia hepática postoperatoria son muy limitadas.

• Inoperabilidad general del paciente debido a enfermedades subyacentes; en particular, deben considerarse los riesgos cardíacos.

La representación imagenológica preoperatoria correcta de la extensión exacta de la carga metastásica es decisiva para un concepto de tratamiento curativo. El hallazgo intraoperatorio de focos adicionales es extremadamente problemático, ya que esto podría requerir un concepto multimodal completamente diferente en algunas circunstancias.

Se plantean los siguientes requisitos para los procedimientos de imagen:

• Visualización clara de todos los tumores a resecar
• Relación de los mismos con las estructuras vasculares y biliares
• Representación de variantes anatómicas normales
• Diferenciación de posibles lesiones hepáticas benignas (en este caso hematoma subcapsular después de la OP previa)
• Determinación del volumen tumoral, del hígado total y del volumen hepático remanente
• Evaluación de la función hepática total y remanente

Ecografía con y sin medio de contraste (MC)

• La ecografía transabdominal forma la base de la diagnóstico imagenológico primario (=screening).
• La evaluación de lesiones hepáticas focales con la ecografía nativa en modo B y la ecografía dúplex codificada por color permite una clasificación segura en hasta el 60 % de los casos (p. ej. quistes, hemangiomas típicos, trastornos focales de distribución de grasa).
• La ecografía con MC se ofrece para el diagnóstico de lesiones hepáticas aún no claras. Mediante la evaluación de la arquitectura vascular y especialmente de la dinámica del medio de contraste en el tejido, a menudo es posible una clasificación diferencial diagnóstica de las lesiones.
• La examen ecográfico intraoperatorio forma parte del estándar de cada resección hepática. A menudo se detectan focos adicionales o hallazgos que no coinciden con el diagnóstico preoperatorio. Es indispensable para la determinación de los límites de resección intraoperatorios y para la localización de focos difíciles de palpar (p. ej. en regresión tumoral después de tratamiento previo).

TC con medio de contraste

• El procedimiento estándar para la planificación operatoria y la aclaración de la resecabilidad es la tomografía computarizada en espiral rápida multifásica asistida por medio de contraste (MC) con espesor de corte delgado.
• Con ello se logra una representación de alta resolución de las estructuras arteriales, portovenosas y venosas.
• Con el software de evaluación correspondiente, se puede estimar el volumen tumoral, el volumen hepático total y el volumen hepático remanente después de la resección.
• En cuanto a la función hepática, la TC solo proporciona indicios indirectos: bazo agrandado, vena umbilical recanalizada, lóbulo caudado prominente, colangios dilatados.
• En caso de esteatosis existente, la capacidad de afirmación sobre los focos hepáticos está limitada.
• La desventaja es una representación deficiente del sistema de conductos biliares.
• Exclusión de una recidiva local del tumor primario.
• Completar la estadificación tumoral (detección/exclusión de metástasis pulmonares) mediante una TC del tórax

Resonancia magnética

• Para metástasis colorrectales, la RM con MC parece ser superior a la TC con contraste en la precisión de detección, especialmente en lesiones < 1 cm.
• Una mejora adicional parece ser el uso de medios de contraste hepato-específicos (Gd-EOB = medio de contraste biliar).
• Una ventaja es, además del rendimiento de detección mejorado, la caracterización mejorada de la lesión, p. ej. distinción entre hiperplasia nodular y adenoma hepatocelular entre sí y con metástasis.
• También la precisión de detección y caracterización de lesiones en cirrosis parece aumentada en comparación con medios de contraste convencionales.
• Con la posibilidad de secuencias 3D, se puede realizar una volumetría exacta del hígado y una planificación de resección virtual mediante representación anatómica de los vasos hepáticos como en la TC con MC.
• La posibilidad de la imagen por difusión (DWI) aumenta la detección de metástasis hepáticas con cambios regresivos, que a menudo son difíciles de ver en la imagen convencional de TC y RM.
• La MRCP (colangiopancreatografía por resonancia magnética) es el instrumento ideal para la representación no invasiva del sistema de conductos biliares, especialmente en la cirugía de metástasis, cuando generalmente no hay dilatación de los conductos biliares.

PET-TC (Tomografía por emisión de positrones en combinación con una TC) 

• La tomografía por emisión de positrones (PET) en combinación con TC y F18-fluor-desoxi-D-glucosa (FDG) como radiofármaco es adecuada para la detección de la mayoría de las metástasis hepáticas, especialmente en carcinoma colorrectal.
• Debido a la peor detección de lesiones individuales en comparación con la RM, tiene un valor en la estadificación de todo el cuerpo, cuando se requiere un diagnóstico completo del entorno en tumores primarios extrahepáticos, es decir, aún antes de la planificación operatoria concreta.

• Grupos sanguíneos – Determinación con reserva de transfusión suficiente ( 4-6 concentrados de eritrocitos, en su caso FFP o concentrados de plaquetas) !
• en caso de riesgo cardiopulmonar elevado, aclaración del riesgo quirúrgico mediante diagnóstico adicional (ECG de esfuerzo, ecocardiograma, coronariografía, prueba de función pulmonar)
• Capacidad de cuidados intensivos suficiente para pacientes de riesgo
• Laxante suave o enema el día anterior recomendable.
• Administración preoperatoria de antibiótico como single-shot de una cefalosporina de 2ª generación ½ h antes de la incisión cutánea

Para la información del paciente se deben utilizar formularios de información estandarizados. Aquí también hay dibujos anatómicos correspondientes, en los que se puede registrar el hallazgo. Se debe informar sobre alternativas y posibilidades de tratamiento adicional, en particular, siempre se deben discutir medidas intervencionistas o extensiones de la intervención primaria.

Antes de cada resección hepática planificada, también se debe informar sobre una colecistectomía.

Riesgos generales

• Hemorragia
• Hemorragia secundaria
• Hematoma
• Necesidad de transfusiones con los correspondientes riesgos de transfusión
• Tromboembolia
• Infección de la herida
• Absceso
• Lesión de órganos/estructuras vecinas (estómago, esófago, bazo, diafragma)
• Abdomen agudo
• Hernia cicatricial
• Intervención posterior
• Letalidad

Riesgos específicos

• Necrosis del parénquima hepático
• Fístula biliar
• Bilioma
• Hemobilia
• Peritonitis biliar
• Estenosis de los conductos biliares
• Derrame pleural
• Embolia gaseosa (por apertura inadvertida o no detectada de venas hepáticas)
• Trombosis de la vena porta
• Trombosis de la arteria hepática
• Insuficiencia hepática crónica
• Insuficiencia hepática con coma por fallo hepático
• Recidiva tumoral

Anestesia con intubación

Analgesia intra y postoperatoria con PDK

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Manejo del dolor postoperatorio específico del procedimiento) o a la guía actual Tratamiento de dolores perioperatorios agudos y postraumáticos

En las resecciones hepáticas, la anestesia juega un papel importante en las medidas intraoperatorias de ahorro de sangre.
La presión en los sinusoides hepáticos depende de la presión en las venas hepáticas, que a su vez depende de la PVC. Por lo tanto, durante la disección del parénquima hepático, la PVC debe reducirse a 2-5 mmHg, lo que puede reducir significativamente la pérdida de sangre intraoperatoria y el volumen de transfusión.
En caso de apertura accidental de grandes venas hepáticas o de la vena cava, el PEEP puede aumentarse temporalmente para evitar embolias aéreas inminentes.

Una presión positiva al final de la espiración (PEEP, inglés positive end-expiratory pressure) es un parámetro en la ventilación artificial. Denota una presión positiva en el pulmón al final de la espiración (expiración). Se genera mediante una válvula PEEP.

Dependiendo de la función hepática y la pérdida de sangre, pueden producirse alteraciones en el sistema de coagulación y fibrinolisis. Esto requiere un monitoreo intraoperatorio estrecho y, si es necesario, una sustitución temprana de factores de coagulación.

Posición supina, ambos brazos adosados, ligera hiperextensión en la transición toracolumbar

• Operador a la derecha del paciente
• 1. Asistente a la izquierda del paciente
• 2. Asistente a la derecha del paciente, hacia la cabeza del operador
• Enfermera instrumentista a la izquierda del paciente, hacia los pies del 1. asistente

• Tamiz para bilis, tamiz vascular o tamiz LTX
• Sistema de ganchos de tracción por cable,
• Vessel-Loops
• Herramientas para la resección del parénquima, aquí aspirador ultrasónico (CUSA®), más información sobre las herramientas para la resección del parénquima se encuentra bajo Técnicas de disección en la cirugía hepática

• Aparato de sonografía

• Herramientas para la hemostasia puntual del hígado: p. ej. clips, coagulación bipolar y monopolar, Argon-Beamer, coagulación infrarroja, etc.

• Herramientas para el sellado vascular en la superficie de resección. En el caso demostrado se utiliza un polvo hemostático HaemoCer PLUS :
  • Se trata de un polvo listo para usar inmediatamente hecho de extractos vegetales polimerizados.
  • El producto es biocompatible y no contiene componentes animales ni humanos.
  • HaemoCer es aplicable tanto en hemorragias difusas como en activas.
  • El material completamente reabsorbible acelera la coagulación sanguínea natural (hemostasia) gracias a su extremadamente alta capacidad de absorción de agua.
  • Se produce una acumulación de fibrina, trombina y glóbulos rojos en la fuente de sangrado. Se forma un coágulo propio del cuerpo y se detiene la hemorragia. Después de la hemostasia, la herida está rodeada por una capa de gel estable y firmemente adherida. Esta sirve como barrera adicional para proteger contra una nueva salida de sangre.
  • Estudios independientes también muestran que el uso de polvos hemostáticos basados en plantas (polisacáridos) contribuye a la reducción de adherencias postoperatorias.
  • El producto se fabrica en Alemania y está certificado.
  • Dentro de 48 horas se degrada completamente por la amilasa en el cuerpo.

Analgesia postoperatoria
Terapia del dolor adecuada; en caso de dolores más intensos, analgésicos sistémicos adicionales al PDK teniendo en cuenta la potencial toxicidad hepática. Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) o al enlace a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Seguimiento médico
Si el drenaje no produce bilis en el 2.º día postop., una fístula biliar posterior es extremadamente rara, por lo que el drenaje se puede retirar en el 2.º/3.º día.
Retirada del material de sutura cutánea alrededor del 12.º día postoperatorio

Profilaxis de trombosis
En ausencia de contraindicaciones, debido al alto riesgo tromboembólico, además de medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, posiblemente adaptada al peso o al riesgo de disposición. A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas). Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización
Lo más temprano posible, especialmente para la profilaxis de neumonía, que es esencial en cada resección hepática. Reanudación paso a paso de la carga física hasta la carga completa.

Gimnasia hospitalaria y respiratoria
¡La profilaxis de neumonía es vital y tiene prioridad absoluta en las resecciones hepáticas! , p. ej. asistente de ventilación (Bird) y/o aparato de ejercicios Triflow y gimnasia hospitalaria correspondiente.

Progresión de la dieta
Progresión rápida de la dieta; en el 1.er día postop. té, sopa, biscote. La progresión completa de la dieta debe realizarse hasta el 3.er día postop.

Regulación de las heces
A partir del 3.er día, el paciente debe ser evacuado, esto se puede estimular p. ej. con un enema.

Incapacidad laboral
En intervenciones abiertas con extensión de laparotomía mediana hacia el flanco derecho, el riesgo de hernia incisional postoperatoria no es insignificante, por lo que el paciente debe observar un reposo postoperatorio durante al menos cuatro a seis semanas. Trabajos ligeros, especialmente actividades de oficina, se pueden reanudar también antes.