Perioperativ - Leistenhernienreparation, TEP-Technik DynaMesh ENDOLAP - Reparación de hernia inguinal en técnica TEP con ENDOLAP 3D

La reparación de la hernia inguinal representa la operación más frecuente en cirugía visceral y general. El riesgo vitalicio para el hombre es del 27% (mujeres 3%).

La incidencia aumenta con la edad, los pacientes con antecedentes familiares positivos están afectados con mucha mayor frecuencia.

Los factores de riesgo son:

• EPOC
• Abuso de nicotina
• IMC reducido
• Enfermedades del colágeno

Las hernias inguinales indirectas ocurren el doble de frecuentes que las directas. Las hernias femorales representan solo el 5% de las hernias inguinales. Las hernias del lado derecho son más frecuentes que las del lado izquierdo.

No existe una recomendación general para el tratamiento quirúrgico en la hernia inguinal discretamente sintomática o asintomática, no progresiva del hombre. Dado que la mayoría de los pacientes desarrollan síntomas en el curso, se recomienda discutir la indicación quirúrgica así como el momento con el paciente y considerar el estado de salud y las circunstancias sociales, en su caso, «watchful waiting» puede ser una opción.

Procedimiento en hernia inguinal primaria

La situación de los datos en la hernia recidivante no es tan clara, por lo que también se recomendaría la operación en hernia asintomática, no progresiva.

Procedimiento en hernia inguinal recidivante

? = se presupone una experiencia adecuada en cirugía de hernias laparoscópica

En las mujeres, las hernias femorales ocurren con mayor frecuencia que en los hombres. Dado que con ningún procedimiento diagnóstico se puede distinguir con seguridad entre hernias inguinales y femorales y las hernias femorales se incarceran con mucha mayor frecuencia que las hernias inguinales, en las mujeres la indicación para el tratamiento quirúrgico de su hernia debería realizarse de manera oportuna.

Clasificación EHS de las hernias inguinales

Además de la TAPP y la operación abierta de Lichtenstein, la TEP se recomienda en todas las guías como el tratamiento electivo preferido de la hernia inguinal.

Los procedimientos mínimamente invasivos se basan en un acceso posterior y siempre están basados en malla.

Los procedimientos laparoscópicos/endoscópicos tienen una curva de aprendizaje más larga en comparación con los procedimientos abiertos.

Ventajas tienen los procedimientos laparoendoscópicos en:

• hernia inguinal unilateral primaria del hombre (menor incidencia de dolor postoperatorio)
• hernia inguinal de la mujer (altas tasas de recidiva después de la reparación de Lichtenstein en la mujer)
• Hernias inguinales bilaterales
• hernia inguinal recidivante después de acceso anterior, pero también después de procedimiento posterior posible con la experiencia correspondiente.

En hernias inguinales incarceradas, que se distinguen de las hernias irreponibles por el dolor intenso, el inicio agudo y signos de obstrucción intestinal, se debe utilizar la superioridad diagnóstica de la laparoscopia.

Su ventaja es la posibilidad de reposición del incarcerado con evaluación de la perfusión orgánica después. En aprox. el 90% de los casos, la perfusión orgánica se recupera después de la reposición.

La inspección de un asa intestinal incarcerada está limitada en el procedimiento extraperitoneal.

El tratamiento de la hernia inguinal puede realizarse dependiendo de la situación de infección local de inmediato o en un momento posterior.

contraindicaciones absolutas

• Imposibilidad de una anestesia general como requisito para un neumoperitoneo
• Operaciones previas abiertas extensas en el abdomen inferior, p. ej., prostatectomía abierta, cesárea, etc. En estos casos, el espacio prevesical y preperitoneal no se puede disecar suficientemente. Una apendicectomía abierta normal generalmente no causa problemas significativos.
• Infecciones en la zona operatoria
• Pacientes que rechazan material extraño o tienen intolerancias conocidas.
• Después de irradiación de la pelvis

Contraindicaciones relativas:

• Pacientes que están bajo anticoagulación permanente. Aquí cada caso debe evaluarse individualmente.
• Las hernias gigantes y las hernias escrotales no son adecuadas para este método, ya que el contenido de la hernia es difícil de reponer en técnica MIC y el cierre de brechas herniarias muy grandes permanece incierto en esta técnica. Otro desafío consiste en la preparación completa del saco herniario del escroto. Si esto no se logra, debe esperarse un seroma muy persistente. Además, la hemostasia endoscópica durante la preparación del saco herniario es exigente y a menudo conduce a hemorragias posteriores y hematomas grandes.
• Los pacientes muy obesos pueden complicar la operación considerablemente, hasta hacerla técnicamente imposible.
• Estado después de implantación de malla preperitoneal

Para el diagnóstico de la hernia inguinal es suficiente un examen clínico exclusivo. Incluye la inspección, la palpación de la ingle en el paciente de pie y acostado, incluyendo la exploración digital del canal inguinal. Una protuberancia reducible de la región inguinal es un indicio inequívoco de una hernia.

En casos de la llamada hernia oculta o de una recurrencia, la seguridad diagnóstica puede aumentarse mediante ecografía. En caso de hallazgos ecográficos poco claros, el diagnóstico debe ampliarse con resonancia magnética o tomografía computarizada.

La confirmación solo clínica de la hernia recurrente a menudo se ve dificultada por tejido cicatricial.

Las estructuras tisulares no reducibles deben someterse a un diagnóstico adicional incluso en ausencia de síntomas.

En caso de incarceración o anomalías anamnésicas (irregularidades en las heces, problemas de micción), el concepto diagnóstico debe ampliarse si es necesario: Colonoscopía, TC abdominal

• Marcado del lado correspondiente en el paciente examinado en posición de pie.
• Siempre que sea posible, los anticoagulantes y los inhibidores de la agregación plaquetaria deben suspenderse antes de la operación.
• No se puede recomendar una profilaxis antibiótica general. Si existen riesgos especiales para la infección de la herida y la malla (inmunosupresión, terapia con cortisona, diabetes mellitus, etc.), se administra preoperatoriamente una cefalosporina de 2.ª generación, ½ h antes de la incisión cutánea.
• Los pacientes deben vaciar absolutamente la vejiga inmediatamente antes de la operación. Solo se coloca un catéter vesical en caso de tiempo operatorio prolongado esperado o de un riesgo aumentado de lesión vesical.

General:

• Trombosis venosa profunda de pierna/pelvis
• Neumonía
• Sangrado, hematoma
• Infección de la herida/Trastorno de la cicatrización de la herida
• Formación excesiva de cicatrices

Específico:

• Lesión del cordón espermático con sección del conducto deferente
• Lesión de los vasos testiculares con trastorno funcional resultante del testículo hasta la pérdida del mismo
• Lesión nerviosa/dolor crónico
• Formación de seroma
• Infección del implante con la consecuencia de tener que retirarlo de nuevo.
• Hernia recurrente
• Conversión a procedimiento abierto intraoperatorio
• Lesión de los vasos femorales
• Lesión de órganos abdominales
• Intervenciones posteriores
• Letalidad
• Hernias por trocar

Debido a la necesidad de una insuflación de CO₂ en el espacio preperitoneal con el correspondiente aumento de presión también intraperitoneal, esta intervención solo puede realizarse en

• anestesia general realizarse.

• Posición supina
• El brazo del lado de la hernia puede ser abducido.

• El cirujano se coloca al lado del paciente, frente a la región inguinal a operar.
• El asistente inicialmente frente a él; tan pronto como todos los trócares estén colocados, en el lado del cirujano detrás de este.
• La enfermera instrumentista de quirófano en el lado del cirujano hacia los pies
• Torre MIC al pie del paciente del lado de la hernia

Equipamiento básico MIC:

• Insuflador de CO₂, cámara, monitor, fuente de luz, coagulación de alta frecuencia

Instrumentos:

• Balón de disección
• Óptica de 10 mm 0°
• un trocar de 10 mm y dos de 5 mm o también otro trocar de 10 mm; suprasinfisario preferiblemente aislado y con rosca
• dos retractores Langenbeck delgados
• pinza de agarre atraumática de 5 mm, pinza Overholt de 5 mm
• irrigación y succión de 5 mm opcional

Implante de malla:

DynaMesh®-ENDOLAP 3D es un implante de malla tridimensional preformado para la reparación de hernias inguinales y femorales en técnica TEP / TAPP. DynaMesh®-ENDOLAP 3D adopta la forma anatómicamente óptima después de desinflar el neumoperitoneo y muestra una excelente función estabilizadora y superposición del defecto. El implante es idéntico para ambos lados (derecho & izquierdo).
Se plantean requisitos especiales para estos implantes de malla tridimensionales en la „zona de pliegue“ sobre el ligamento inguinal. Esta área de deformación máxima postoperatoria no debe causar complicaciones en el proceso de integración, por lo que debe permanecer sin pliegues y mantener una alta porosidad efectiva. Con el CURVATOR® desarrollado específicamente para áreas de curvatura en mallas e integrado en DynaMesh®-ENDOLAP 3D, el implante se adapta excelentemente a las nuevas condiciones anatómicas también en la „zona de pliegue“. Su diseño sin suturas, multi-elástico permite no solo un posicionamiento sin pliegues, sino también una remodelación sin pliegues y anatómicamente adecuada del implante durante y después de la desuflación. La alta porosidad efectiva del CURVATOR® se mantiene incluso en „zonas de pliegue“ con mayor densidad de material, minimizando así la formación local de tejido cicatricial y, por lo tanto, el riesgo de dolor.

Analgesia postoperatoria:
Los antiinflamatorios no esteroideos son en general suficientes.
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos).
Siga aquí el enlace a las directrices actuales: Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Seguimiento médico:
En un curso normal, el paciente puede ser dado de alta unas horas después de la operación.

Profilaxis de trombosis:
En ausencia de contraindicaciones, debido al riesgo bajo a medio de tromboembolia (intervención quirúrgica > 30min de duración), además de medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, posiblemente adaptada al peso o al riesgo de disposición, hasta alcanzar la movilización completa.
A tener en cuenta: Función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)
Siga aquí el enlace a la directriz actual: Profilaxis de la tromboembolia venosa (VTE).

Movilización:
El paciente puede ser completamente movilizado inmediatamente después de la operación. Carga hasta el límite subjetivo de dolor.

Fisioterapia:
No requerida

Inicio de la alimentación:
El paciente recibe, tan pronto como esté suficientemente despierto, dieta completa.

Regulación del intestino:
No requerida

Incapacidad laboral:
Aprox. una semana, capacidad física completa después de 2 – 3 semanas.