Anatomía - Reparación de hernia inguinal en técnica TEP

Región inguinal desde dentro: (1) A. y V. epigástrica inferior, (2) medial = puerta de hernia inguinal directa, (3) puerta de hernia femoral, (4) Lig. pectíneo (Cooper), (5) Conducto deferente, (6) A. y V. ilíaca externa, (7) A. y V. testicular, (8) Tracto iliopúbico, (9) lateral = puerta de hernia inguinal indirecta

La región inguinal (transición entre la pared abdominal anterior y la extremidad inferior) posee varias zonas débiles, a través de las cuales un saco herniario con o sin contenido puede atravesar la pared abdominal (las mujeres tienden más a hernias femorales, los hombres más a hernias inguinales). Por debajo del ligamento inguinal, el canal inguinal se divide por una separación del ligamento inguinal (arco iliopectíneo) en dos compartimentos: La laguna de los vasos y la laguna de los músculos.

Laguna de los vasos

• Situada junto al pubis, representa el lugar de paso para la A. y V. ilíaca externa (→ A. y V. femoral, disposición: arteria lateral de la vena). Además, pasa a través de ella completamente lateral la rama femoral del N. genitofemoral y se encuentran caudal medial los ganglios linfáticos inguinales profundos (Rosenmüller) en ella. La laguna de los vasos representa la abertura interna para hernias femorales (a través del septo femoral junto a la V. femoral).

Laguna de los músculos

• Situada lateral de la laguna de los vasos, representa el lugar de paso para el M. psoas mayor y M. ilíaco (juntos = M. iliopsoas) así como el N. femoral y N. cutáneo femoral lateral (craneal).

• El canal inguinal se forma en el marco del desarrollo de las gónadas en el embrión masculino mediante la exteriorización de los testículos, que son arrastrados por la banda gonadal (Gubernaculum testis) hacia el escroto, como una estructura tubular. El peritoneo que se lleva consigo en este descenso permanece como una evaginación en el canal inguinal (Proc. vaginalis testis) y se extiende hasta el epidídimo. Las capas de la pared abdominal se convierten así en envolturas comparables en esta bolsa:
• Fascia transversalis → Fascia spermatica interna,
• M. obliquus internus abdominis → M. cremaster,
• Fascia del M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa,
• ninguna envoltura por el M. transversus abdominis, ya que este termina más cranealmente.
• Los vasos sanguíneos (A. y V. testicularis) así como el conducto espermático (Ductus deferens) y los nervios (N. ilioinguinalis del Pl. lumbalis) también son arrastrados hacia el escroto y forman el cordón espermático. Mediante la obliteración del Proc. vaginalis se cierra la conexión con la cavidad abdominal y típicamente solo permanece su entrada (Vestigium proc. vaginalis). En el embrión femenino no se produce el descenso completo de los ovarios por la tracción del gubernaculum, sino que estos permanecen junto al útero, y solo el Lig. teres uteri, como antiguo gubernaculum, persiste en el canal inguinal. Una obliteración deficiente del Proc. vaginalis representa un punto débil de la pared abdominal y el punto de partida para hernias inguinales.
• El canal inguinal discurre aprox. 4 cm de largo hacia medio-caudal justo por encima del ligamento inguinal paralelo a él y se encuentra entre el Anulus inguinalis profundus, como su extremo craneal, y el Anulus inguinalis superficialis, como su abertura hacia la pared abdominal externa.

Anulus inguinalis profundus

• En el medio entre la sínfisis y la espina ilíaca anterior superior en la pared abdominal interna, lateral de la A./V. epigastrica inferior (en la Plica umbilicalis lateralis).

Anulus inguinalis superficialis

• Por encima del tubérculo púbico en la fascia del M. obliquus externus abdominis, borde superior apuntando cranealmente, borde inferior formado por el ligamento inguinal, lados = Crus mediale y laterale con fibras intercrurales como estabilización.

• Pared anterior

Fascia del M. obliquus externus abdominis, reforzada lateralmente por fibras del M. obliquus internus abdominis → Ligamento inguinal y → M. cremaster

• Pared posterior

Fascia transversalis, reforzada medialmente por la falx inguinalis (= tendón del M. transversus abdominis y M. obliquus internus abdominis)

• Pared superior

M. transversus abdominis y M. obliquus internus abdominis (trayecto de las fibras desde el ligamento inguinal hasta la falx inguinalis medial

• Pared inferior

Ligamento inguinal medial (= Lig. reflexum) así como una ranura formada por el M. obliquus externus abdominis para el cordón espermático.

• En el hombre: el cordón espermático (Funiculus spermaticus) con el conducto deferente, A. ductus deferentis (de la A. vesicalis inferior) y A. testicularis (de la aorta), plexo venoso pampiniforme, A./V. cremasterica, R. genitalis del N. genitofemoralis así como fibras nerviosas simpáticas y vasos linfáticos, rodeados por la fascia espermática interna, la fascia cremasteriana y la fascia espermática externa.

• En la mujer: el lig. teres uteri, que va desde el útero hasta el anillo inguinal profundo a través del canal inguinal hasta el anillo inguinal superficial y finalmente hasta los labios mayores, vasos linfáticos así como en ambos parcialmente el N. ilioinguinalis.

• Las puertas de la hernia representan para las hernias inguinales indirectas el anillo inguinal profundo, para las hernias inguinales directas la fosa inguinal medial (medial del anillo inguinal profundo y de la A./V. epigástrica inferior).
• Hernias inguinales indirectas
  más frecuentes, hombres > mujeres, congénitas (proceso vaginal del testículo abierto) o adquiridas (también a través del anillo inguinal interno en la fosa inguinal lateral, principalmente adultos), el saco herniario discurre lateral de los vasos epigástricos y se extiende hasta el escroto o los labios mayores
• Hernias inguinales directas
  Principalmente adquiridas, en adultos hombres > mujeres, protrusión del peritoneo y de la fascia transversalis en la fosa inguinal medial (= triángulo de Hesselbach / trígono inguinal, medial de la A./V. epigástrica), limitado medialmente por el M. transversus abdominis, caudal por el ligamento inguinal, salida principalmente a través del anillo inguinal externo → escroto / labios mayores.
• Hernias femorales
  Principalmente adquiridas, en adultos mujeres > hombres, a través del canal femoral en el muslo medial (medial de la laguna vascular) junto con A./V. femoral, R. femoral del N. genitofemoral y vasos linfáticos.