Perioperatives Management - Reparación de hernia inguinal en técnica TEP

La reparación de la hernia inguinal representa la operación más frecuente en cirugía visceral y general. El riesgo de por vida para el hombre es del 27 % (mujeres 3 %).

La incidencia aumenta con la edad, los pacientes con antecedentes familiares positivos están afectados con mucha más frecuencia.

Los factores de riesgo son:

• EPOC
• Abuso de nicotina
• IMC reducido
• Enfermedades del colágeno

Las hernias inguinales indirectas ocurren el doble de frecuentes que las directas. Las hernias femorales representan solo el 5 % de las hernias inguinales. Las hernias del lado derecho son más frecuentes que las del lado izquierdo.

No existe una recomendación general para el tratamiento quirúrgico en la hernia inguinal discretamente sintomática o asintomática, no progresiva del hombre. Dado que la mayoría de los pacientes desarrollan síntomas en el curso, se recomienda discutir la indicación quirúrgica y el momento con el paciente y tener en cuenta el estado de salud y las circunstancias sociales, en su caso, «watchful waiting» puede ser una opción.

Procedimiento en hernia inguinal primaria

Los datos sobre la hernia recidivante no son tan claros, por lo que se recomendaría la operación incluso en hernia asintomática, no progresiva.

Procedimiento en hernia inguinal recidivante

? = se presupone una experiencia adecuada en cirugía de hernias laparoscópica

En las mujeres, las hernias femorales ocurren con más frecuencia que en los hombres. Dado que ningún procedimiento diagnóstico puede distinguir de manera segura entre hernias inguinales y femorales y las hernias femorales se incarceran con mucha más frecuencia que las hernias inguinales, en las mujeres la indicación para el tratamiento quirúrgico de su hernia debería realizarse de manera oportuna.

Clasificación EHS de las hernias inguinales

Además de la TAPP y la operación abierta de Lichtenstein, la TEP se recomienda en todas las guías como el tratamiento electivo preferido de la hernia inguinal.

Los procedimientos mínimamente invasivos se basan en un acceso posterior y siempre están basados en malla.

Los procedimientos laparoscópicos/endoscópicos tienen una curva de aprendizaje más larga en comparación con los procedimientos abiertos.

Ventajas tienen los procedimientos laparoendoscópicos en:

• hernia inguinal unilateral primaria del hombre (menor incidencia de dolor postoperatorio)
• hernia inguinal de la mujer (altas tasas de recidiva después de la reparación de Lichtenstein en la mujer)
• hernias inguinales bilaterales
• hernia inguinal recidivante después de acceso anterior, pero también después de procedimiento posterior posible con la experiencia correspondiente.

En hernias inguinales incarceradas, que se distinguen de las hernias irreponibles por el dolor pronunciado, el inicio agudo y signos de obstrucción intestinal, se debe utilizar la superioridad diagnóstica de la laparoscopia.

Su ventaja es la posibilidad de reposición del incarcerado con evaluación de la perfusión orgánica después. En aproximadamente el 90 % de los casos, la perfusión orgánica se recupera después de la reposición.

La inspección de un asa intestinal incarcerada está limitada en el procedimiento extraperitoneal.

El tratamiento de la hernia inguinal puede realizarse dependiendo de la situación de infección local de inmediato o en un momento posterior.

contraindicaciones absolutas

• Imposibilidad de una anestesia general como requisito para un neumoperitoneo
• Operaciones previas abiertas extensas en el bajo vientre, p. ej. prostatectomía abierta, cesárea, etc. En estos casos, el espacio prevesical y preperitoneal no se puede disecar suficientemente. La apendicectomía abierta normal no causa problemas significativos en la mayoría de los casos.
• Infecciones en el área operatoria
• Pacientes que rechazan material extraño o tienen intolerancias conocidas.
• Estado después de radiación de la pelvis

Contraindicaciones relativas:

• Pacientes que están bajo anticoagulación permanente. Aquí cada caso debe examinarse individualmente.
• Hernias gigantes y hernias escrotales no son adecuadas para este método, ya que el contenido de la hernia en técnica MIC es difícilmente reponible y el cierre de brechas herniarias muy grandes en esta técnica permanece incierto. Otro desafío consiste en la preparación completa del saco herniario del escroto. Si no se logra, se debe esperar un seroma muy persistente. También la hemostasia endoscópica durante la preparación del saco herniario es exigente y a menudo lleva a hemorragias posteriores y grandes hematomas.
• Pacientes muy obesos pueden complicar significativamente la operación, hasta hacerla técnicamente imposible.
• Estado después de implantación de malla preperitoneal

Para el diagnóstico de la hernia inguinal es suficiente un examen clínico único. Incluye la inspección, la palpación de la ingle en el paciente de pie y acostado, incluyendo la exploración digital del canal inguinal. Una protuberancia reducible de la región inguinal es un indicio claro de una hernia.

En casos de una llamada hernia oculta o de una recidiva, la seguridad diagnóstica puede aumentarse mediante ecografía. En caso de hallazgos ecográficos poco claros, el diagnóstico debería ampliarse con resonancia magnética o tomografía computarizada.

La confirmación puramente clínica de la hernia recidivante a menudo se ve dificultada por tejido cicatricial.

Las estructuras tisulares no reducibles deben someterse a un diagnóstico adicional incluso en ausencia de síntomas.

En caso de incarceración o anomalías anamnésicas (irregularidades en las heces, problemas de micción), el concepto diagnóstico debe ampliarse si es necesario: Colonoscopia, TC abdominal

• Marcar el lado correspondiente en el paciente examinado de pie.
• Siempre que sea posible, los anticoagulantes y los inhibidores de la agregación plaquetaria deben suspenderse antes de la operación.
• No se puede recomendar una profilaxis antibiótica general. Si existen riesgos especiales para infección de la herida y de la malla (inmunosupresión, terapia con cortisona, diabetes mellitus, etc.) se administra preoperatoriamente una cefalosporina de 2.ª generación, ½ h antes de la incisión cutánea.
• Los pacientes deben vaciar la vejiga absolutamente justo antes de la operación. Solo se coloca un catéter vesical en caso de tiempo operatorio esperado largo o un riesgo aumentado de lesión vesical.

General:

• Trombosis venosa profunda de piernas/pelvis
• Neumonía
• Sangrado, hematoma
• Infección de la herida/Trastorno de cicatrización de la herida
• Formación excesiva de cicatrices

Específico:

• Lesión del cordón espermático con sección del conducto deferente
• Lesión de los vasos testiculares con trastorno funcional resultante del testículo hasta la pérdida del mismo
• Lesión nerviosa/dolor crónico
• Formación de seroma
• Infección del implante con la consecuencia de tener que retirarlo de nuevo.
• Hernia recurrente
• Conversión a procedimiento abierto intraoperatorio
• Lesión de los vasos femorales
• Lesión de órganos abdominales
• Intervenciones posteriores
• Letalidad
• Hernias de trócar

Anestesia con intubación en neumoperitoneo

• Posición en decúbito supino
• Brazos adosados

• En caso de hernia unilateral, el operador se coloca en el lado contralateral de la hernia, de modo que el operador, la ingle y el dedo gordo del pie del paciente formen un eje con el monitor.
• El asistente que maneja la cámara se para/sienta en el lado de la hernia frente a él.
• En caso de OP bilateral, se comienza con la hernia más grande. Durante el procedimiento, el operador y el asistente cambian de lados. El monitor se coloca al pie del paciente como se muestra.
• Enfermera instrumentista de OP a la derecha del operador 

Equipamiento básico MIC:

• Insuflador de CO₂, Cámara, Monitor, Fuente de luz, Coagulación de alta frecuencia

Instrumentos:

• una óptica de 10 mm
• un trócar de 10 mm y dos de 5 mm, si es posible con rosca para mantener la posición del trócar
• dos retractores Langenbeck delgados
• un disector de 5 mm, una pinza de agarre fina de 5 mm, unas tijeras de 5 mm, una pinza de coagulación de 5 mm
• Irrigación y aspiración de 5 mm opcional
• Mallas: Las mallas de poro grande y peso ligero son obligatorias. El tamaño de la malla debe ser al menos 10 x 15 cm, monofilamento con un tamaño de poro no inferior a 1,0-1,5 mm („ligero“) y una resistencia a la carga de 16 N/cm en todas las direcciones. Para defectos directos > 3-4 cm, indirectos > 4-5 cm se recomienda una malla más grande (12 x17 cm).
• pinza Pean larga con un tampón de preparación
• una pinza afilada
• drenaje Redon o de silicona opcional, que pase a través de un trócar de 5 mm

Analgesia postoperatoria:
Los antiinflamatorios no esteroideos suelen ser suficientes.
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Siga aquí el enlace a la guía actual: Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Seguimiento médico:
En un curso normal, el paciente es dado de alta unas horas después de la operación. Son habituales los controles el primer y séptimo día postoperatorio.

Profilaxis de trombosis:
En esta intervención con bajo riesgo de trombosis, normalmente es suficiente una profilaxis con heparina de bajo peso molecular durante un total de 3 – 4 días. En caso de enfermedades previas y medicación correspondientes, debe realizarse un concepto individual. Siga aquí el enlace a la guía actual: Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización:
El paciente puede movilizarse completamente de inmediato después de la operación. Carga hasta el límite subjetivo de dolor

Fisioterapia:
No requerida

Progresión de la dieta:
El paciente recibe, tan pronto como esté suficientemente despierto, dieta completa

Regulación del tránsito intestinal:
No requerida

Incapacidad laboral:
1-2 semanas, capacidad física completa después de 2 – 3 semanas.