Komplikationen - Reparación de hernia inguinal, hernioplastia preperitoneal transabdominal (TAPP)

Factores de riesgo basados en evidencia para complicaciones y reoperaciones en la cirugía de hernia inguinal han sido definidos:
1. Edad >80 años : Con comorbilidades existentes, alto riesgo de letalidad; más seromas, retenciones urinarias y readmisiones. Ya con una edad > 60 años, más retenciones urinarias y más complicaciones.
2. ASA III y superior: Más complicaciones y reoperaciones, riesgo de letalidad aumentado.
3. Sexo femenino: Riesgo aumentado de dolor.
4. Obesidad: Tendencia a más complicaciones.
5. EPOC: Más complicaciones, letalidad aumentada en la cirugía ambulatoria.
6. Diabetes mellitus: Factor de riesgo independiente para complicaciones postoperatorias.
7. Anticoagulación/Inhibidores de la agregación plaquetaria: Riesgo de sangrado postoperatorio aumentado 4 veces. Incluso después de suspender la medicación anticoagulante, el riesgo de hemorragia posterior está significativamente aumentado.
8. Inmunosupresión/Medicación con cortisona: Riesgo aumentado de recidiva.
9. Cirrosis hepática: Aumento considerable de las tasas de complicaciones.
10. Abuso de nicotina: Aumento significativo del riesgo de complicaciones generales y quirúrgicas.
11. Hernia inguinal bilateral: Riesgo perioperatorio aumentado, por lo tanto, no realizar operación profiláctica de un lado sano.
12. Tasa de complicaciones aumentada en intervenciones por recidiva y hernias femorales.
13. Dolores preoperatorios conducen frecuentemente a dolores agudos y luego crónicos en la ingle postoperatoriamente.

Sangrado/Lesión vascular

En caso de sangrados, se recomienda utilizar primero el aspirador y el lavado para mantener el sitio más claro y poder identificar de manera segura la fuente de sangrado. Si se requieren clips, se puede reemplazar un trocar de 5 por uno de 10. En caso de mala visibilidad, se debe convertir a cirugía abierta.

• No usar grapadoras en el „triángulo de la fatalidad” (vasos), triángulo anatómico definido por el conducto deferente medialmente, los vasos gonadales lateralmente y el pliegue peritoneal inferiormente.
• Un sangrado de los vasos femorales conduce en poco tiempo a una pérdida masiva de sangre con shock hipovolémico clínico. El sangrado debe detectarse y la fuente de sangrado debe suturarse, si es necesario, conversión y consulta con un cirujano vascular.
• Lesión de los vasos epigástricos durante la disección con balón, sutura del peritoneo o parietalización, si es necesario, estos vasos deben cliparse.
• En caso de daño venoso iatrogénico y trombosis subsiguiente de la vena femoral en el área operatoria, se trata de una trombosis del piso pélvico.
  • Diagnóstico: Ecografía dúplex y Doppler o flebografía
  • Terapia de la trombosis venosa profunda de la pierna: Compresión, movilización, heparinización completa (¡cuidado con el riesgo de resangrado!).
  • Para información adicional, siga por favor aquí el enlace a la guía actual: Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Irritación, constricción o lesión de nervios inguinales con dolores persistentes postoperatorios

• Particularmente en riesgo está el N. cutáneo femoral lateral y el N. genitofemoral en el „triángulo del dolor“ (V invertida cuya punta corresponde al anillo inguinal interno, el muslo anterior superior forma el tracto iliopúbico o el ligamento inguinal, el posterior medial los vasos espermáticos).
• Significativamente más bajo en los procedimientos mínimamente invasivos
• Daño traumático de nervios durante la preparación, sutura o pinzamiento de nervios en tachuelas durante la fijación de la malla.
• La fijación de las mallas con pegamento reduce la frecuencia de dolor en comparación con la fijación con grapadoras.

Lesión del conducto deferente

Si se produce una lesión del conducto deferente, los siguientes aspectos son decisivos para el procedimiento posterior: ¿El D. deferente fue seccionado completamente o solo parcialmente? ¿Qué edad tiene el paciente? ¿Existe deseo de procreación del paciente?

En pacientes mayores sexualmente inactivos, el conducto deferente puede seccionarse si es necesario. En cualquier caso, el paciente debe ser informado postoperatoriamente sobre lo sucedido y las consecuencias que esto tiene para él.

Lesión intestinal (< 1%)

Las lesiones intestinales reconocidas o daños por coagulación se suturan laparoscópicamente.

Lesión de la vejiga urinaria (< 1%)

Los sangrados del plexo retrosinfisario aumentan el riesgo de lesión de la vejiga urinaria.

En caso de lesión de la vejiga urinaria, el sitio lesionado debe suturarse. Postoperatoriamente, la vejiga se descomprime durante 1 semana mediante un catéter fistuloso suprapúbico (CFSP) o catéter demorante.

Dolor postoperatorio crónico (10-12%)

Definición: El dolor postoperatorio crónico ya fue definido en 1986 por la «International Association for the Study of Pain» como dolor que persiste más de tres meses a pesar de un tratamiento conservador óptimo.

Factores de riesgo para el desarrollo de un dolor crónico son el procedimiento abierto, edad joven del paciente, mallas de poro pequeño, fijación de la malla con sutura o grapas, dolor preexistente o mal controlado en el postoperatorio temprano.

La intensidad del dolor preoperatorio y del dolor postoperatorio temprano representa el factor de riesgo decisivo para el dolor postoperatorio. La cirugía abierta de hernia inguinal conduce significativamente con mayor frecuencia a dolores crónicos que el tratamiento laparoscópico/endoscópico.

De acuerdo con las directrices internacionales, hoy en día se recomiendan mallas de poro grande de plástico monofilamento no reabsorbible (polipropileno, fluoruro de polivinilideno o poliéster). El tamaño de los poros parece ser decisivo para la integración del tejido y la prevención de dolores agudos y crónicos.

Terapia: Bloqueo de los nn. ilioinguinal e iliohipogástrico mediante infiltración con un anestésico local de acción prolongada 1-2 cm por encima y medial de la espina ilíaca anterior superior. El escenario de peor caso representa la neurectomía retroperitoneoscópica de los tres nervios inguinales.

La remoción de la malla siempre está asociada con una recurrencia de la hernia y, por lo tanto, es la última opción.

Recurrencia (1-10%)

Factores de riesgo:

• Sexo femenino
• Hernia directa
• Hernia deslizante en el hombre
• Abuso de nicotina
• Presencia de una hernia recurrente

Definición: hernia inguinal recién aparecida después de una hernia inguinal previamente tratada quirúrgicamente.

Clínica y diagnóstico corresponden a la hernia inguinal. DD pseudorrecurrencia: cierto abultamiento de la malla a través de un gran orificio herniario sin hernia propiamente dicha.

En ausencia de síntomas, solo indicación quirúrgica relativa.

Tendencialmente tasas de recurrencia más altas en TEP y TAPP en comparación con el procedimiento de Lichtenstein.

En técnicas quirúrgicas basadas en malla, las recurrencias ocurren más bien en un momento postoperatorio temprano, una vez que las mallas han crecido, parecen mantener su estabilidad a lo largo del tiempo. En recurrencias que aparecen tardíamente, la distinción entre complicación y curso natural es fluida. Las recurrencias después de más de 5 años representan probablemente el curso natural en la región inguinal.

Terapia: En operaciones de recurrencia no se debe elegir el mismo acceso. Tratamiento quirúrgico con procedimiento anterior (Lichtenstein).

Hematoma/Hemorragia posterior (1,1%; 3,9% en pacientes con terapia anticoagulante)

• Caída de Hb, presión arterial baja, mayores cantidades de drenaje sanguinolento, hematomas visibles
• Diagnóstico: Ecografía y exclusión de causas sistémicas (p. ej., trastornos de la coagulación)
• Dependiendo del tamaño, se puede esperar la reabsorción, de lo contrario, revisión mínimamente invasiva temprana, aspiración del hematoma y, si es necesario, hemostasia.

Seroma

Los seromas postoperatorios pequeños son reabsorbidos por el tejido y solo requieren control. Si el tamaño del seroma causa síntomas clínicos, en casos individuales se puede realizar una punción (¡absolutamente estéril!). De lo contrario, un control y discusión de los hallazgos son suficientes. En seromas recurrentes, no se debe puncionar múltiples veces, sino, si es necesario, colocar un drenaje controlado por ecografía y derivar de manera consistente durante algunos días.

Consejo: Dado que el orificio herniario solo se cubre y no se cierra en el sentido propio, un seroma/hematoma puede parecer una recurrencia para el inexperto. ¡Aquí ayuda un examen de ultrasonido para distinguir la recurrencia de la colección de líquido!

Infección de la herida

Abrir y separar la herida, limpieza abundante y posterior tratamiento abierto de la herida, terapia antibiótica sistémica. 

Fuga vesical postoperatoria: 

Lesiones pequeñas de la vejiga urinaria no reconocidas intraoperatoriamente ocurren ocasionalmente. Entonces se observa una cantidad inusualmente grande de secreción clara a través del drenaje colocado o un seroma correspondiente grande. La determinación de urea y creatinina en la secreción ayuda a confirmar el diagnóstico. Una fístula vesical puede tratarse en casi todos los casos de manera suficiente mediante la colocación de un catéter permanente, que se deja durante aprox. 1 semana.

Trastornos de la perfusión testicular/orquitis isquémica/atrofia testicular(muy raro)

Por constricción o sección de los vasa spermatica puede producirse hinchazón testicular postoperatoria por hipoperfusión. Como consecuencia, amenaza un daño al testículo hasta atrofia/pérdida del testículo, si es necesario, se debe revisar abiertamente.

Lesión intestinal no detectada

• Clínica: El paciente no se recupera de la operación, dolor abdominal, náuseas, tensión defensiva, signos de peritonitis.

Terapia: Reoperación con detección de la lesión intestinal y sutura, si es necesario, resección y lavado abdominal, tratamiento antibiótico.

 Íleo postoperatorio

Hernia interna por cierre peritoneal insuficiente de un defecto peritoneal mayor.