Implantación de marcapasos: Sistema bicameral

Después de la desinfección de la piel y la cobertura estéril, se realiza la anestesia local a lo largo del surco deltopectoral izquierdo, así como en el área del bolsillo del generador. Incisión cutánea de aprox. 6-7 cm sobre el surco y disección de la subcutánea mediante un bisturí eléctrico. Después de insertar un separador de herida y hemostasia sutil con coagulación bipolar, se procede a la preparación del bolsillo del generador.

Consejos

• La preparación del bolsillo del generador debe realizarse de manera roma, es decir, digital, para evitar hemorragias.
• Se recomienda la posición del bolsillo sobre la mitad del M. pectoralis major, donde raramente se observa una dislocación posterior del generador hacia la axila.
• En la mayoría de los casos, los generadores de marcapasos se posicionan subcutáneamente. En casos de subcutis escasa (niños, pacientes con bajo peso), la colocación premuscular no es aconsejable debido al riesgo de necrosis por presión de la piel („decúbito interno“).
• Anestésicos locales: Se debe tener en cuenta la cantidad máxima permitida, que varía según la concentración y oscila entre 20 y 80 ml. Se debe evitar el añadido de vasoconstrictores. Se anestesia solo la piel, no la subcutánea, ya que aquí no discurren fibras dolorosas.

Después de la punción de la V. subclavia, se avanza el alambre guía del kit de Seldinger sobre la cánula colocada y se controla su posición correcta mediante una breve fluoroscopia con intensificador de imagen. A continuación, bajo fijación manual del alambre guía, se retira la cánula de punción y se avanza la vaina junto con el dilatador sobre el alambre. El dilatador tiene la función de dilatar el canal de punción y puede retirarse después de avanzar la vaina. El alambre guía permanece inicialmente aún in situ.

El electrodo ventricular se introduce a través de la vaina y se controla la posición correcta de la punta del electrodo en el ápex del ventrículo derecho bajo fluoroscopia. Si la punta de la sonda está correctamente posicionada, se puede anclar mediante la extensión de la hélice en forma de sacacorchos en la trabeculación del miocardio. Después de la colocación, se realiza la «medición» de la sonda, con la que se determinan varios parámetros como umbrales de detección y estimulación, etc., que permiten conclusiones sobre la posición correcta y la función de la sonda. Para que durante las manipulaciones el alambre guía subyacente no se disloque, debe fijarse con una pinza, p. ej. en la cubierta estéril. Con la retirada de la vaina en técnica peel-away, se finaliza este paso quirúrgico.

Consejos

• Si la sonda tiene la tendencia, al avanzar, a deslizarse hacia la V. cava inferior, se debería intentar «apoyar» la punta de la sonda en la pared lateral de la aurícula derecha. A continuación, se retira el estilete de la sonda unos centímetros hacia atrás y se avanza de nuevo la sonda con el estilete fijado manualmente, con lo que se forma un lazo de la sonda, que se coloca poco a poco sobre la válvula tricúspide en el ventrículo derecho. La maniobra debería continuarse hasta que el lazo alcance el tracto de salida del ventrículo derecho o el tronco principal de la arteria pulmonar. Después de haberse asegurado mediante una fluoroscopia breve de que el estilete de la sonda está avanzado hasta por encima de la válvula tricúspide, se retira con una mano la sonda que se encuentra en el tracto de salida, mientras la otra mano fija el estilete. Mediante esta maniobra, la punta de la sonda «cae» finalmente al fondo del ventrículo y se ancla con el avance simultáneo de la sonda y el estilete en la trabeculación.
• Con la colocación correcta de la sonda en el ventrículo derecho, se reconoce esto bajo fluoroscopia por un trayecto de la sonda ligeramente en forma de S, la punta de la sonda se encuentra aprox. 2-3 dedos transversales medial del borde izquierdo de la silueta cardíaca.
• El signo típico de un anclaje firme de la punta de la sonda es un «asentimiento hacia abajo» regular, sistólico de la punta.
• El anclaje firme de la punta de la sonda se puede comprobar en intervenciones bajo anestesia local pidiendo al paciente que inspire profundamente varias veces y tosa.