Gestión perioperatoria - Implantación de marcapasos: Sistema bicameral

La terapia con marcapasos está indicada cuando los síntomas cardíacos y cerebrales como consecuencia de arritmias cardíacas pueden eliminarse o reducirse mediante la implantación de un sistema adecuado.

Indicaciones para una estimulación permanente con marcapasos son:

Disfunción del nódulo sinusal

• paciente sintomático con bloqueos sinoauriculares

Bloqueo AV

• bloqueo AV persistente de grado III en infarto de pared posterior (> 10 días después del infarto)
• bloqueo AV persistente de grado III en infarto de pared anterior (en caso de alteración de la función de bomba, implantación rápida de un marcapasos temporal)
• paciente sintomático con bloqueo AV persistente de grado II

Bloqueo de rama

• bloqueo alternante de rama izquierda y/o derecha
• paciente sintomático con bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo (HAI) y/o hemibloqueo posterior izquierdo (HPI)

En las indicaciones de ECG, el bloqueo AV de grado II o III y el síndrome de bradicardia-taquicardia con fibrilación auricular lideran con una proporción del 36 % cada uno. Le siguen el síndrome del nódulo sinusal (SNS) con 26 % y con aprox. 1 % el síndrome del nódulo sinusal con bloqueo AV.

Están disponibles sistemas de una cámara (VVI, AAI), sistemas de dos cámaras (DDD, VDD) y agregados con adaptación de frecuencia (RR) para pacientes físicamente activos.

Los marcapasos de dos cámaras pueden, mediante dos electrodos, registrar los potenciales auriculares y ventriculares y coordinar los procesos funcionales de la aurícula y el ventrículo. Con una indicación correcta, los sistemas de dos cámaras son hemodinámicamente más favorables que los marcapasos de una cámara, por lo que los sistemas DDD (o DDDR) ganan cada vez más importancia.

• Inoperabilidad absoluta del paciente

Debido a la posibilidad de realizar la intervención también bajo anestesia local, no existen otras contraindicaciones adicionales.

En primer plano se encuentra el diagnóstico cardiológico, que conduce al establecimiento de la indicación.

Desde el punto de vista quirúrgico, es necesario: radiografía actual del tórax, análisis de laboratorio con hemograma pequeño y valores de coagulación, posiblemente exámenes adicionales según la enfermedad subyacente. En intervenciones de revisión, es útil un diagnóstico flebológico.

El valor de PTT no debería exceder el 1,5 veces el valor normal y el valor de Quick mín. 50% (valor de INR < 1,6). Inhibidores de la agregación plaquetaria (TAH) como p. ej. ASS deberían suspenderse 1 semana antes de la operación. Excepción:Pacientes con EAC con un stent o después de ACVB, siempre que la dosis de ASS de 100 mg/d no se exceda. Si la medicación con ASS no se puede suspender, se debería evitar en lo posible una heparinización postoperatoria de baja dosis, ya que el riesgo de sangrado postoperatorio y, por lo tanto, el riesgo secundario de infección aumenta debido a la inhibición simultánea de la coagulación celular y plasmática. Se requiere precaución especial también en la terapia combinada de TAH p. ej. después de la implantación de un stent coronario, aquí se debería esperar si es posible hasta la medicación exclusiva con ASS. Documento de posición de la Sociedad Alemana de Cardiología: Interrupción del tratamiento antitrombótico (Bridging) en enfermedades cardíacas

Además:

• preoperatoriamente ayuno de alimentos y líquidos de 6 horas (¡también en implantación bajo anestesia local!)
• antibiótico perioperatorio como „single-shot“ 1 hora antes de la intervención (p. ej. preparado de cefalosporina)

• Reacciones alérgicas o reacciones de intolerancia al anestésico local
• Alteraciones del ritmo cardíaco hasta fibrilación ventricular y reanimación cardiopulmonar (RCP)
• Neumotórax (en la punción de la V. subclavia vía técnica de Seldinger)
• Daños en el plexo braquial
• Molestias en la articulación del hombro/sensación de cuerpo extraño; un reposo prolongado conduce a la restricción funcional del brazo
• Trombosis venosa del brazo
• Tromboembolia
• Lesiones por presión debido al posicionamiento en la mesa de operaciones
• Daños en la piel, tejidos blandos y nervios
• Hemorragias de vasos y en lesión del músculo cardíaco
• Infecciones como consecuencia de transfusiones de sangre
• Infección de la herida
• Infección del bolsillo del generador, endocarditis, sepsis (eliminación completa del implante)
• Dislocación de electrodos, rotura, dislocación del generador (corrección, reoperación)
• Cicatrices/queloide

La conversación de información debe aprovecharse también para discutir con el paciente el lado de implantación, que depende en gran medida del deseo del paciente, las preferencias del operador y, en casos individuales, también de terapias previas. Por razones de esterilidad, después de catéteres venosos centrales o marcapasos temporales colocados, se debe elegir el lado contralateral para la implantación del generador permanente.

Por lo demás, en derechohábiles activos deportivamente, tiradores deportivos y cazadores, se recomienda la implantación del lado izquierdo, en conductores apasionados el lado derecho (recorrido del cinturón de seguridad). Para el operador, la implantación del lado derecho a menudo es más sencilla debido al recorrido de las venas y al lumen vascular frecuentemente más robusto.

• Analgosedación en combinación con una anestesia local con respiración espontánea predominante
• ITN eventualmente según el deseo del paciente o en caso de falta de cumplimiento del paciente

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Anestesia con máscara laríngeaAnestesia con intubación en caso de contraindicaciones para una anestesia con máscara laríngea

Posicionamiento en decúbito supino con brazos adosados

El operador se sitúa en el lado en el que se realiza la implantación, junto a él – hacia los pies del paciente – se encuentra el personal de enfermería instrumentista. No es estrictamente necesario un asistente adicional. Frente al operador se encuentra el intensificador de imagen. El operador debe tener una vista sin obstáculos de los monitores de rayos X y EKG.

• Conjunto básico con separador de heridas
• Coagulación bipolar
• Intensificador de imagen con opciones de documentación (Impresora, Grabación)
• Monitor de ECG con indicación acústica
• Posibilidades de anestesia
• Carro de emergencias, desfibrilador externo listo para usar y personal médico capacitado en reanimación cardiopulmonar, en caso de que el paciente requiera una reanimación externa
• Acceso venoso seguro en el brazo del lado opuesto
• Kit de Seldinger
• Preparar aspirador
• Juego de marcapasos así como cables de medición empaquetados estérilmente para la prueba intraoperatoria de la función de las sondas

Analgesia postoperatoria

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• PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos)
• Directrices para el tratamiento del dolor agudo perioperatorio y postraumático

Controles radiológicos postoperatorios

• en el acceso a través de la V. cefálica, se realiza al 1.er día postoperatorio un control radiológico para documentar la posición de la sonda y del agregado
• en caso de punción necesaria de la V. subclavia, se realiza el control radiológico postoperatorio para documentar el sistema implantado y para descartar un posible neumotórax aún en el día de la OP
• un 2.º control radiológico al 1.er día postoperatorio se realiza también para descartar un neumotórax

Control cardiológico postoperatorio

• aún antes del alta, controlar la programación del agregado, el estado de los electrodos y de la batería, etc.

Profilaxis de tromboembolismo

• Anticoagulación según indicación cardiológica (p. ej., en pacientes con EAC con stent o ACVB)
• la reanudación de la anticoagulación con cumarínicos no debería realizarse antes del 3.º-5.º día postop. debido al riesgo de hematoma de bolsillo

Movilización

• Reposo en cama durante 6-8 horas postoperatorias, por lo demás, movilización rápida
• los movimientos amplios del brazo deben evitarse durante 2-3 semanas debido al riesgo de dislocación temprana de electrodos y la facilitación de hematomas y trastornos de cicatrización de heridas

Progresión de la dieta

• ya pocas horas postoperatorias es posible una dieta completa
• Regulación de las heces, si es necesario, a partir del 3.er día postoperatorio 1x enema
• si procede, jarabe de lactulosa o macrogol p.o. (p. ej., Bifiteral® o Movicol®)

Fisioterapia

• Terapia respiratoria y fisioterapia individual si es necesario

Incapacidad laboral

• muy individual
• también depende de la enfermedad cardíaca subyacente

Es deseable la formulación de estándares escritos para un cuidado higiénico postoperatorio, p. ej., en cuanto a cambios de vendaje y controles de heridas, ya que los pacientes se encuentran por regla general en una unidad no quirúrgica.