Al comienzo de este paso quirúrgico, en el caso de electrodos de tornillo, es aconsejable comprobar la función de la espiral en forma de sacacorchos, extendiéndola mediante el mecanismo de rotación y volviéndola a retraer completamente. Tras la apertura de la V. cephalica entre los hilos de sujeción –en un ángulo de 30° debería incidirse hasta la mitad– se introduce el llamado «zapato» sobre la incisión para facilitar la introducción de la sonda (forma parte del contenido del set del desfibrilador). Dado que la sonda solo se puede avanzar unos pocos centímetros, en el ejemplo del vídeo se trabaja con un instrumental de introducción.
Bajo fluoroscopia se controla la colocación correcta de la punta de la sonda en el ápex del ventrículo derecho, a continuación se ancla en el trabeculado del miocardio mediante la extensión de la espiral. Tras la colocación se realiza la «medición» de la sonda, con la que se determinan los diversos parámetros como umbrales de detección y estimulación, etc., que permiten conclusiones sobre la posición y función correctas de la sonda.
Consejos
1. Al introducir la sonda en el vaso se mejora su capacidad de deslizamiento humedeciéndola, por ejemplo, con solución de NaCl.
2. El avance de la sonda puede fallar ocasionalmente en una rama que desemboca cranealmente en la V. cephalica, desviándose la sonda hacia esta rama o bien, la sonda no se puede maniobrar sobre el ángulo de desembocadura entre la V. cephalica y la V. subclavia. El problema aparece en el ejemplo del vídeo y se puede eliminar con una maniobra similar a la técnica de Seldinger:
En lugar de la sonda se introduce un alambre de Seldinger a través de la V. cephalica y se avanza, lo que generalmente se logra sin esfuerzo, ya que es mucho más flexible que la sonda rígida del desfibrilador. Sobre el alambre colocado se avanza un instrumental de introducción similar a un dilatador con fijación manual simultánea del alambre. Tras la retirada del alambre y del inserto del dilatador se realiza la introducción de la sonda del desfibrilador sobre el dilatador, que posteriormente se retira con una técnica de pelado.
3. Si se trabaja como en el ejemplo del vídeo con un alambre de Seldinger que al avanzar no encuentra de ninguna manera la entrada a la V. subclavia, una persona auxiliar debería tirar del brazo del paciente hacia caudal, mientras se mueve el alambre varias veces hacia adelante y hacia atrás.
4. Si se puede avanzar el alambre de Seldinger, pero no el instrumental de introducción, no es posible una implantación de la sonda a través de la V. cephalica y se debe puncionar la V. subclavia. Durante esta maniobra se debería dejar el alambre de Seldinger in situ, ya que puede ser útil como estructura guía para la orientación en la punción de la V. subclavia bajo fluoroscopia.
5. Si la sonda tiene tendencia a deslizarse hacia la V. cava inferior al avanzar, se debería intentar apoyar la punta de la sonda en la pared lateral de la aurícula derecha. A continuación, se retrae el mandril de la sonda unos centímetros y se avanza de nuevo la sonda con el mandril fijado manualmente, formándose así un lazo de sonda que se coloca gradualmente sobre la válvula tricúspide en el ventrículo derecho. La maniobra debería continuarse hasta que el lazo alcance el tracto de salida del ventrículo derecho o el tronco principal de la arteria pulmonar. Tras asegurarse mediante una breve fluoroscopia de que el mandril de la sonda está avanzado hasta sobre la válvula tricúspide, se retrae con una mano la sonda que se encuentra en el tracto de salida, mientras la otra mano fija el mandril. Mediante esta maniobra, la punta de la sonda «cae» finalmente al fondo del ventrículo y se ancla en el trabeculado con avance simultáneo de sonda y mandril.
6. En una colocación correcta de la sonda en el ventrículo derecho, esta se reconoce bajo fluoroscopia por un trayecto de sonda ligeramente en forma de S, la punta de la sonda se encuentra aprox. 2-3 dedos transversales medial del borde izquierdo de la silueta cardíaca.
7. El signo típico de un anclaje firme de la punta de la sonda es un «asentimiento» sistólico regular hacia abajo de la punta.
8. El anclaje firme de la punta de la sonda se puede comprobar en intervenciones bajo anestesia local pidiendo al paciente que inspire profundamente varias veces y tosa.
