Evidencia - Implantación de un desfibrilador cardioversor

Cada año sufren alrededor de 100.000 personas en Alemania un paro cardiorrespiratorio, que en el 65 – 80 % de los casos se debe a trastornos del ritmo ventricular taquicárdicos (2).

En total, 3 grandes estudios prospectivos aleatorizados en los años 1990 pudieron demostrar el valor de la terapia con DAI en el sentido de una profilaxis secundaria después de un paro cardiorrespiratorio sobrevivido o taquicardia ventricular sintomática. Además del estudio más grande con más de 1000 pacientes, el estudio Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) (1), existen el Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) (8) y el Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) (20).

Estos estudios demostraron de manera coincidente que la terapia con DAI puede reducir significativamente la mortalidad total en pacientes que fueron reanimados con éxito de fibrilación ventricular y en pacientes con taquicardias ventriculares sostenidas espontáneas, y que la terapia con DAI es claramente superior a los conceptos terapéuticos farmacológicos (1, 8, 20).

También otros estudios prospectivos como MADIT-I y MADIT-II mostraron no solo una reducción de la frecuencia de la «muerte súbita cardíaca» mediante la terapia con DAI, sino también una mejora de la mortalidad total (23, 24).

Para la prevención de la muerte súbita cardíaca en pacientes con enfermedades cardíacas estructurales y taquicardias ventriculares sostenidas, así como en caso de paro cardiorrespiratorio sobrevivido, la implantación de DAI es la terapia de primera elección (17).

Las directrices para la implantación de desfibriladores automáticos fueron presentadas en el año 2005 por la Sociedad Alemana de Cardiología - Investigación Cardíaca y Circulatoria e.V. (17).

Como en toda implantación de material extraño, también en la implantación de DAI existe un riesgo aumentado de desarrollo de infecciones crónicas, cuya erradicación no se logra ni por la defensa propia del cuerpo ni por la administración de antibióticos. La mayoría de las infecciones son causadas por Staphylococcus aureus así como por estafilococos coagulasa negativos (21, 25). Los patógenos se escapan dentro de un biofilm que rodea el implante, de la defensa propia del cuerpo y de los antibióticos administrados (10). Alrededor del 90 % de las infecciones de DAI ocurren dentro de los 6 meses (25).

La incidencia de infecciones es del 0,2–0,7 % para los DAI transvenosos-pectorales habituales hoy en día (13, 15, 21, 23).

Aproximadamente la mitad de los pacientes con una infección asociada a desfibrilador tienen una infección del bolsillo del generador o una infección asociada a la sonda. En alrededor del 15 % de los pacientes se desarrolla una endocarditis del corazón derecho (29).

Si el bolsillo pectoral del generador se colocó subcutáneo o submuscular no influyó en la tasa de infección (14).

Los signos sistémicos de infección como fiebre, leucocitosis y elevación de la proteína C reactiva (PCR) faltan frecuentemente en infecciones crónicas (21).

En la infección de DAI, los intentos de controlarla mediante antibióticos y reubicación del bolsillo del generador con desinfección del generador no son suficientes para eliminar la infección (22). Solo en casos individuales con riesgo quirúrgico no asumible se puede renunciar a una explantación completa del DAI bajo terapia antibiótica a largo plazo (25, 26).

En caso de hemocultivos positivos, un intento de terapia conservadora solo debe realizarse si se ha podido excluir de manera segura una endocarditis ecocardiográficamente (29).

Una infección de DAI apenas puede erradicarse mediante antibióticos y requiere en la mayoría de los casos la explantación del material extraño (3, 5, 12, 30).

Las infecciones de DAI pueden en raros casos tener un curso mortal, especialmente si el sistema infectado no se eliminó lo suficientemente temprano (6, 12).

Una profilaxis de infección antibiótica intravenosa parece sensata según un metaanálisis para marcapasos (11) y se realiza en casi todos los centros alemanes (15). Además, un gran estudio de DAI mostró que la falta de antibióticos perioperatorios se asociaba con una incidencia aumentada de infecciones de DAI (19).

Las directrices recomiendan actualmente no realizar una profilaxis específica de endocarditis después de la implantación de DAI (16).

El desarrollo de hematomas puede evitarse especialmente mediante una hemostasia cuidadosa así como un manejo restrictivo de los anticoagulantes. La combinación de AAS y clopidogrel después de la implantación realizada causa una alta incidencia de hematomas. Si los hematomas per se favorecen el desarrollo de infecciones es controvertido (31).

Estudio piloto de cardiomiopatía hipertrófica & evaluación de desfibrilador cardioversor implantable: (subcutáneo vs transvenoso)

Asociación de la obesidad y los resultados cardiovasculares en pacientes con desfibrilador cardioversor implantable (ICD): un estudio de cohorte nacional coreano

El Registro Internacional de Desfibrilador Cardioversor Implantable Subcutáneo (iSuSi)

Registro de resultados de desfibrilador cardioversor implantable en centro quirúrgico ambulatorio

Un ensayo comparativo aleatorizado prospectivo de implantación de desfibrilador cardioversor implantable subcutáneo con y sin prueba de desfibrilación

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• Guías ESC 2022 para el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y la prevención de la muerte cardíaca súbita